ПОСТАНОВЛЕНИЕ
город Москва
17 мая 2021 года Дело № А41-8645/2020
Резолютивная часть постановления объявлена 13 мая 2021 года.
Полный текст постановления изготовлен 17 мая 2021 года.
Арбитражный суд Московского округа в составе:
в составе: председательствующего-судьи Каменской О.В.,
судей Дербенёва А.А., Матюшенковой Ю.Л.,
при участии в заседании:
от истца: Аммосова О.А. по дов. от 11.03.2021,
от ответчика: Карлин А.А. по дов. от 03.12.2020;
рассмотрев 13 мая 2021 года в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области
на решение от 15 сентября 2020 года
Арбитражного суда Московской области,
на постановление от 26 ноября 2020 года
Десятого арбитражного апелляционного суда
по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Центр Диализа»
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
о взыскании денежных средств,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью «Центр Диализа» (далее - ООО «Центр Диализа», заявитель) обратилось в Арбитражный суд Московской области с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее – заинтересованное лицо, фонд, ТФ ОМС МО) о взыскании задолженности по оплате услуг за май - декабрь 2017 года в сумме 15 655 150 руб. 20 коп.
Решением Арбитражного суда Московской области от 15 сентября 2020 года с фонда в пользу общества взысканы расходы за оказанную в 2017 году медпомощь по ОМС в сумме 15 304 499 руб. 20 коп. В остальной части заявления отказано (т. 3 л. д. 217-220).
Постановлением от 26 ноября 2020 года Десятого арбитражного апелляционного суда, решение от 15 сентября 2020 года Арбитражного суда Московской области оставлено без изменения.
Не согласившись с принятыми по делу судебными актами, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области обратился в Арбитражный суд Московского округа с кассационной жалобой, в которой просит отменить судебные акты судов первой и апелляционной инстанций, принять по делу новый судебный акт.
Определением Арбитражного суда Московского округа от 16 марта 2021 года судебное разбирательство по рассмотрению кассационной жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области было отложено на 13 апреля 2021 года.
Определением Арбитражного суда Московского округа от 13 апреля 2021 года произведена замена состава суда в порядке статьи 18 АПК РФ.
Определением Арбитражного суда Московского округа от 13 апреля 2021 года судебное разбирательство по рассмотрению кассационной жалобы Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области было отложено на 13 мая 2021 года.
Определением Арбитражного суда Московского округа от 13 мая 2021 года произведена замена состава суда в порядке статьи 18 АПК РФ.
В судебном заседании кассационного суда представитель кассатора поддержал доводы, изложенные в кассационной жалобе.
Представитель истца поддержал принятые судебные акты судов нижестоящих инстанций.
Письменный отзыв представлен в материалы дела.
Суд кассационной инстанции, изучив материалы дела, обсудив доводы кассационной жалобы и проверив в порядке статей 284, 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации правильность применения арбитражными судами первой и апелляционной инстанций норм материального и процессуального права, а также соответствие выводов, содержащихся в обжалуемых решении и постановлении, установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, не находит оснований для отмены или изменения судебных актов ввиду следующего.
Как установлено судами двух инстанций в ходе рассмотрения дела по существу, ООО «Центр Диализа» включенное в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Московской области в мае, июне, июле, августе, сентябре, октябре и декабре 2017 года оказывало медицинскую помощь лицам, застрахованным за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, по программе обязательного медицинского страхования. Всего за указанные периоды заявителем было оказано услуг на сумму 40 528 482 руб. 20 коп.
Ссылаясь на то обстоятельство, что услуги в сумме 15 655 150 руб. 20 коп. фонд не оплатил, ООО «Центр Диализа» обратилось в арбитражный суд с заявлением по настоящему делу.
Арбитражный апелляционный суд согласился с выводами суда первой инстанции о наличии оснований для взыскания с фонда в пользу общества задолженности в сумме 15 304 499 руб. 20 коп.
Кассационная коллегия считает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций о применении норм права соответствуют фактическим обстоятельствам дела и имеющимся в деле доказательствам, оценка которым судами дана в соответствии со статьей 71 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации; суды первой и апелляционной инстанций правильно применили нормы права; кассационная жалоба удовлетворению не подлежит ввиду следующего.
Согласно пункту 3 статьи 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ), пациент вправе самостоятельно обратиться для получения первичной специализированной помощи в любую медицинскую организацию без какого-либо направления по программе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - совершившегося события (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по программе ОМС.
Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, согласно пункту 6 статьи 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ) осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по программе ОМС, установленным правилами ОМС.
В силу части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ, пунктами 133 и 141 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н (далее - Правила ОМС), действовавших в спорный период, территориальный фонд обязательного медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты, межтерриториальная помощь) не позднее 25 рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (далее - Контроль качества медицинской помощи).
На основании пункта 138 Правил ОМС медицинская организация формирует и направляет счет и реестр счета за межтерриториальную помощь в ТФОМС МО не позднее десяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения случая оказания медицинской помощи.
Так, из материалов дела, исследованного судами, установлено, что заявителем в сентябре 2017 года были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 5 135 511 руб. 50 коп., расчет произведен исходя из тарифов, действовавших в момент оказания соответствующих услуг (в период с 01.09.2017 по 18.09.2017 - на основании Тарифного соглашения от 27.12.2016, с 19.09.2017 по 30.09.2017 - на основании Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения от 08.09.2017 № 9, направленного и полученного истцом 19.09.2017).
Счет за сентябрь 2017 года, сводная справка и реестр на оплату медицинской помощи были направлены в ТФОМС МО на бумажном носителе вместе с сопроводительным письмом исх. № 0510/01 от 05.10.2017 в связи с невозможностью их формирования в специализированной программе из-за разницы в тарифе.
В октябре 2017 года заявителем были оказаны медицинские услуги застрахованным лицам на сумму 4 723 670 руб. 70 коп., расчет произведен исходя из тарифов, действовавших на момент оказания услуг, и установленных на основании Тарифного соглашения в редакции дополнительного соглашения от 08.09.2017 № 9, направленного и полученного истцом 19.09.2017.
Счет, сводная справка к реестру счетов и реестр за октябрь 2017 года были направлены ответчику в электронном виде. Счета за сентябрь и октябрь 2017 года фонд не оплатил, при этом указав на то, что обществом неправильно применены тарифы, установленные Тарифным соглашением по реализации Московской областной программы ОМС на 2017 год.
Суды установили, что по мнению ТФОМС МО, расчет за сентябрь 2017 года должен был быть произведен исходя из положений дополнительного соглашения от 08.09.2017 № 9 к Тарифному соглашению на 2017 год, которое вступило в силу с начала отчетного периода 01.09.2017 (получено истцом 19.09.2017). За октябрь 2017 года расчет должен был быть произведен исходя из тарифов, утвержденных дополнительным соглашением от 31.10.2017 № 11, которое вступило в силу с начала отчетного периода 01.10.2017 (получено истцом 03.11.2017).
При этом фонд не привел какого-либо нормативного обоснования, предусматривающего возможность изменять размер тарифа уже оказанных услуг и придавать обратную силу таким изменениям. ООО «Центр Диализа» применило тарифы, установленные Комиссией по разработке территориальной программы ОМС (далее - Комиссия), после получения соответствующего уведомления об их изменении.
Согласно пункту 15 Приложения № 1 к Правилам ОМС решения комиссии оформляются протоколом, который подписывается председательствующим и членами Комиссии и доводится до сведения территориального фонда, страховых медицинских организаций и медицинских организаций.
В соответствии с положениями части 5 статьи 30 Закона № 326-ФЗ уполномоченные органы исполнительной власти субъектов РФ размещают на своих официальных сайтах в сети «Интернет» установленные тарифы на оплату медицинской помощи в срок не позднее 14 календарных дней со дня их установления.
Таким образом, как верно указали суды, оснований для применения новых тарифов в сентябре и октябре 2017 года до даты уведомления общества об их изменении не имеется.
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 22.04.2014 № 12-П, статья 4 Гражданского кодекса Российской Федерации закрепляет общий (основной) принцип действия закона во времени, который имеет целью обеспечение правовой определенности и стабильности законодательного регулирования в России как правовом государстве (часть 1 статьи 1 Конституции Российской Федерации) и означает, что действие закона распространяется на отношения, права и обязанности, возникшие после введения его в действие, и только законодатель вправе распространить новые нормы на факты и порожденные ими правовые последствия, возникшие до введения соответствующих норм в действие, то есть придать закону обратную силу (ретроактивность), либо, напротив, допустить в определенных случаях возможность применения утративших силу норм (ультраактивность).
Суд кассационной инстанции соглашается с выводами судов, что таким образом, само по себе право Комиссии утверждать тарифы, обязательные для применения участниками системы ОМС, не предусматривает возможность придавать им обратную силу в виду отсутствия прямого указания об этом в действующих нормативных правовых актах.
Доводы фонда о несоблюдении обществом порядка предоставления сведений о застрахованных лицах и об оказанной им помощи (заявитель представил счет и реестр за сентябрь 2017 года в бумажном, а не электронном виде) были предметом оценки суда апелляционной инстанции и обоснованно отклонены, исходя из следующего.
Положения пункта 5 Порядка ведения персонифицированного учета в сфере ОМС, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 25.01.2011 № 29н, устанавливают порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему помощи как в виде документов в письменной форме, так и в электронной форме.
Аналогичный порядок предоставления сведений о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи предусмотрены положениями подпункта 5.2.2 пункта 5.2 Регламента информационного взаимодействия при ведении персонифицированного учета медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.04.2011 № 79 «Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем и порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования», в соответствии с которым в случае отсутствия возможности обеспечения юридически значимого документооборота, передаваемые документы должны подтверждаться на бумажных носителях.
При таких обстоятельствах вывод судов о незаконности отказа фонда в оплате счетов за сентябрь и октябрь 2017 года является правильным.
Ссылка заявителя на неправильное указание в части счетов территории страхования пациентов, в связи с чем из сумм по заявленным в настоящем деле периодам, произведены удержания ранее возмещенных расходов, правомерно отклонена, так как не может служить основанием к отказу в удовлетворении требований, все пациенты, в отношении полисов которых проводилась проверка, имели в 2016 - 2017 действующие полисы ОМС.
Фактов оказания медицинских услуг лицам, не имеющими действующего полиса не выявлено. Согласно положениям пункта 128 Правил ОМС при наличии отклоненных от оплаты счетов на оплату медицинской помощи по результатам проведенного страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий оказания медицинской помощи медицинская организация вправе доработать и представить в страховую медицинскую организацию, отклоненные ранее от оплаты счета на оплату медицинской помощи и реестры счетов, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты получения акта от страховой медицинской организации.
При этом фонд таких актов в отношении периодов, по которым выявил неправильное указание истцом территории страхования пациентов, истцу не предоставил, то есть не дал ему возможности доработать отчетность в установленные сроки. Достоверные данные о территории страхования этих пациентов у ответчика имеются, в связи с чем отсутствуют препятствия для оплаты оказанных истцом медицинских услуг.
Суды установили, что в материалы дела фондом представлены письменные объяснения в виде подробных таблиц относительно оплаченной истцу за оказанные в 2017 году (май - декабрь 2017 года) услуги по ОМС, а именно: - за май 2017 – 86 244 руб. возмещена при оплате счета за май 2018 года (платежное поручение от 01.08.2018 № 503147); - за июль 2017 – 100 618 руб. возмещена при оплате счета за июль 2019 года (платежное поручение от 01.11.2019 № 218292); - за август 2017 – 7 187 руб. возмещена при оплате счета за июль 2019 года (платежное поручение от 01.11.2019 № 218292); - за ноябрь 2017 – 47 797 руб. возмещена при оплате счета за июль 2019 года (платежное поручение от 01.11.2019 № 218292); - за декабрь 2017 – 107 805 руб. возмещена при оплате счета за декабрь 2019 (платежное поручение от 20.04.2020 № 704143) (т. 3 л. д. 130, 154, 217).
Оценив доводы, приведенные фондом в пояснениях к контррасчету удержаний денежных средств, суды обоснованно признали их несостоятельными и пришли к правильному выводу о наличии оснований для удовлетворения заявления в обжалуемой фондом части.
Приведенные в кассационной жалобе доводы не свидетельствуют о нарушении судами первой и апелляционной инстанции материального и процессуального права, а фактически указывают на несогласие с выводами судов, основанными на исследовании имеющихся в деле доказательств, которым судами дана надлежащая правовая оценка, и направлены на переоценку исследованных судами доказательств и установленных обстоятельств, что в силу положений статьи 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации не входит в полномочия суда кассационной инстанции.
Суд кассационной инстанции находит выводы суда первой и апелляционной инстанций законными и обоснованными, сделанными при правильном применении норм материального и процессуального права, с установлением всех обстоятельств по делу, имеющих существенное значение для правильного разрешения спора по существу.
Доводы кассационной жалобы, сводящиеся к иной, чем у судов, оценке доказательств, не могут служить основаниями для отмены обжалуемых судебных актов, так как они не опровергают правомерность выводов арбитражных судов и не свидетельствуют о неправильном применении норм материального и процессуального права.
Нормы процессуального права, несоблюдение которых является основанием для отмены решения и постановления в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не нарушены.
Руководствуясь статьями 284, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Московской области от 15 сентября 2020 года, постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 26 ноября 2020 года по делу № А41-8645/2020 оставить без изменения, кассационную жалобу без удовлетворения.
Председательствующий-судья О.В. Каменская
Судьи А.А. Дербенёв
Ю.Л. Матюшенкова
