ПОСТАНОВЛЕНИЕ
г. Москва
12.08.2022 Дело № А41-9483/2021
Резолютивная часть постановления объявлена 08.08.2022
Полный текст постановления изготовлен 12.08.2022
Арбитражный суд Московского округа
в составе: председательствующего-судьи Ярцева Д.Г.,
судей Кольцовой Н.Н. , Петровой В.В. ,
при участии в заседании:
от истца: общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» - Мотин Н.Я., по доверенности от 15.12.2021;
от ответчика: Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области - Бубненков А.Е., по доверенности от 23.12.2020;
рассмотрев 08.08.2022 в судебном заседании кассационную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Московской области
на решение Арбитражного суда Московской области от 03.09.2021 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 15.12.2021
по иску общества с ограниченной ответственностью «МегаМедикл»
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области
о взыскании денежных средств
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью «МегаМедикл» (далее - истец, ООО «МегаМедикл») обратилось в Арбитражный суд Московской области с иском к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Московской области (далее - ответчик, ТФОМС МО, Фонд) о взыскании 10 662 849 руб.
До принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение спора по существу заявленных исковых требований от истца поступило заявление об отказе от иска в части требований о взыскании с ООО «МегаМедикл» 3 985 309 руб.
Суд первой инстанции, с учетом положений статей 49, 150 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, принял указанное заявление.
Решением Арбитражного суда Московской области от 03.09.2021, оставленным без изменения постановлением Десятого арбитражного апелляционного суда от 15.12.2021, исковые требования были удовлетворены в полном объеме.
Законность принятых по делу судебных актов проверяется по кассационной жалобе ТФОМС МО, который полагает, что выводы судов первой и апелляционной инстанций не соответствуют имеющимся в деле доказательствам, судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов нарушены нормы материального и процессуального права, в связи с чем просит их отменить и направить дело на новое рассмотрение в Арбитражный суд Московского округа.
В судебном заседании суда кассационной инстанции представитель ТФОМС МО поддержал доводы и требования, изложенные в кассационной жалобе, представитель ООО «МегаМедикл» возражал противудовлетворения жалобы и доводов заявителя, просил оставить обжалуемые судебные акты без изменения.
Изучив материалы дела, проверив в пределах требований, предусмотренных статьей 286 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, правильность применения судами при рассмотрении дела и принятии обжалуемых судебных актов норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции приходит к следующим выводам.
Как следует из материалов дела и установлено судами, ООО «МегаМедикл» (клиника) включено в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, реестровый номер 501912, а также в реестр медицинских организаций, участвующих в Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинский помощи на 2020 год (п. 253 Приложения № 6 к Постановлению Правительства Московской области «О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов» от 27.12.2019, № 1047/45, далее - Постановление) и оказывает гражданам (застрахованным лицам) медицинскую помощь в рамках Московской областной программы обязательного медицинского страхования.
В ноябре 2020 года в рамках базовой Московской областной программы обязательного медицинского страхования ООО «МегаМедикл» была оказана медицинская помощь гражданам (застрахованным лицам) из других субъектов Российской Федерации на сумму 10 662 849 руб.
ООО «МегаМедикл» ежемесячно направляло (в том числе и в ноябре 2020 года), в сроки и в порядке, предусмотренные действующим законодательством РФ, Постановлением и Правилами, в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области счета и реестры счетов для оплаты, необходимые данные об оказанной медицинской помощи, акты приема-передачи указанных данных, технологические протоколы и иные сведения и учетные документы, подтверждающие факт оказания медицинской помощи застрахованным лицам в рамках базовой программы и право Клиники на их возмещение со стороны Фонда.
Согласно акта медико-экономического контроля № 1120-191201-05 от 07.12.2020 за оказанную в ноябре 2020 года медицинскую помощь по представленному ООО «МегаМедикл» счету произведен автоматизированный медико-экономический контроль, по результатам которого были выявлены записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи на сумму 6 677 540 руб., то есть по существу сумму удержания.
Сумма к оплате по отчету с учетом результатов автоматизированного медико-экономического контроля составила 3 985 309 руб. и до принятия судом окончательного судебного акта по настоящему спору ответчик указанную сумму уплатил истцу.
Согласно пункту 161 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Минздрава России от 28.02.2019, № 108н (далее - Правила), территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они застрахованы, в объеме, установленном базовой программой, не позднее двадцати пяти рабочих дней с даты представления счета (реестра счетов) медицинской организацией с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
В соответствии с частью 6 статьи 39 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Ссылаясь на то, что в соответствии с разделом X Правил представленные расчетные документы (на оставшуюся сумму 6 677 540 руб.) Фондом медицинского страхования по месту оказания медицинской помощи в полном объеме в установленный срок (не позднее 25 дней с момента предоставления медицинской организацией счета) не были оплачены, а направленная ответчику претензия с требованием погасить задолженность оставлена без удовлетворения, ООО «МегаМедикл» обратилось с настоящим иском в арбитражный суд.
Удовлетворяя исковые требования, суды первой и апелляционной инстанций, с учетом положений статей 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, статьи 3, части 2 статьи 9, части 2 статьи 20 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, указали на то, что застрахованные граждане вправе самостоятельно обратиться в медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи, а после ее оказания - получить от врача, оказавшего такую помощь, направление на оказание специализированной медицинской помощи в плановом порядке; при этом застрахованные лица вправе обратиться в рамках ОМС в любую медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, ограничений по территориальному признаку или необходимости получить направление от врача выбранной в соответствии с Приказом № 1342н медицинской организации по месту жительства гражданина для обращения в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь, законодательство не содержит.
Между тем судами не учтено следующее.
В соответствии с пунктом 1 статьи 3 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
Основные принципы осуществления обязательного медицинского страхования установлены статьей 4 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010, среди них - обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования, а также устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования.
В соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 (далее - Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Частью 1 статьи 37 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Федеральные законы № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 и № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011, стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке, с учетом соблюдения принципов осуществления обязательного медицинского страхования, что, в свою очередь, должно гарантировать как максимальную своевременность и эффективность оказания медицинской помощи пациенту, так и учет публичных интересов, в том числе связанных с планированием, обеспечением и распределением финансирования в рамках деятельности Федерального фонда обязательного медицинского страхования и его территориальных органов.
Так, в целях реализации указанных принципов Постановлением Правительство Российской Федерации от 09.11.2018, № 1337, утверждены Правила определения численности застрахованных лиц в целях формирования бюджетов ФОМС, бюджетов субъектов Российской Федерации и бюджетов территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Данные правила устанавливают методику определения численности застрахованных лиц, в том числе неработающих, в целях формирования бюджета ФОМС - федерального и территориального, из которой следует, что бюджет ФОМС формируется по территориальному признаку.
Кроме того, программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи разрабатывается и утверждается Правительством Российской Федерации (на 2022 год и на плановой период 2023 и 2024 годов такая программа утверждена постановлением Правительства Российской Федерации от 28.12.2021, № 2505).
Таким образом, реализация программы ОМС и государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи основана на финансировании из публичных средств бюджета и, в целях эффективного расходования таких средств и качественного оказания медицинской помощи, компетентные органы устанавливают правила и порядок оказания медицинской помощи.
В настоящем случае, как установлено судами, клиника оказывала специализированную медицинскую помощь в плановом порядке пациентам за пределами территории субъектов Российской Федерации, в которых они проживали, при этом лица, обратившиеся в клинику, не выбирали ее в качестве медицинской организации в соответствии с Приказом № 1342н.
Однако в соответствии со статьей 32 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 к видам медицинской помощи относятся: 1) первичная медико-санитарная помощь; 2) специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; 3) скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; 4) паллиативная медицинская помощь.
Согласно части 4 статьи 32 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 формами оказания медицинской помощи являются: 1) экстренная; 2) неотложная; 3) плановая.
В соответствии с частью 6 статьи 21 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 при оказании гражданину медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи выбор медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, осуществляется в порядке, устанавливаемом уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Согласно пункту 21 Положения № 796н, выбор медицинской организации при оказании пациенту специализированной медицинской помощи в плановой форме за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает пациент, осуществляется в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» от 21.12.2012, № 1342н.
Пунктом 12 Приказа № 1342н предусмотрено, что выбор медицинской организации при оказании специализированной медицинской помощи в плановой форме осуществляется по направлению на оказание специализированной медицинской помощи (далее - направление), выданному лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, принявшей заявление.
Лечащий врач - врач, на которого возложены функции по организации и непосредственному оказанию пациенту медицинской помощи в период наблюдения за ним и его лечения (пункт 15 статьи 2 Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011).
Порядок направления лечащим врачом застрахованных лиц в медицинские организации для оказания медицинской помощи в соответствии с единым требованиями базовой программы ОМС строго регламентирован - направление лечащего врача для получения специализированной медицинской помощи в плановой форме может быть выдано только при наличии особых медицинских показаний (пункт 3 и 7 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.2020, № 1363н).
Следовательно, получение направления лечащего врача медицинской организации, выбранной застрахованным лицом в соответствии с Приказом № 1342н, является одним из обязательных условий для получения специализированной плановой медицинской помощи застрахованными лицами как по месту жительства, так и в медицинской организации за пределами субъекта Российской Федерации, в котором проживает застрахованное лицо.
Указанный порядок позволяет обеспечивать максимально эффективное и обоснованное оказание медицинской помощи пациенту, поскольку именно врачи медицинской организации, выбранной пациентом в соответствии с Приказом № 1342н, в процессе наблюдения за пациентом и историей его болезни имеют наиболее объективное представление о его состоянии и необходимости оказания специализированной медицинской помощи в плановом порядке, в том числе и посредством направления в иную медицинскую организацию.
Соблюдение указанного порядка позволяет территориальным органам ФОМС эффективно расходовать средства на действительно необходимую медицинскую помощь, учитывать изменения в количественных показателях программы ОМС на территории субъектов Российской Федерации, планировать соответствующие обоснованные перерасчеты и выплаты.
Однако в настоящем случае указанный порядок оказания медицинской помощи клиникой соблюден не был.
Следовательно, учитывая указанное выше нормативное регулирование, вопреки доводам общества, оплата за счет средств ОМС плановой специализированной медицинской помощи при самостоятельном обращении лица в медицинское учреждение невозможна. Такая оплата возможна в случае самостоятельного обращения пациента в медицинскую организацию исключительно при оказании специализированной медицинской помощи, как было указано выше, в экстренной и неотложной форме. В соответствии с пунктом 13 Положения № 796н для получения специализированной медицинской помощи в экстренной или неотложной форме пациент самостоятельно обращается в медицинскую организацию или доставляется выездной бригадой скорой медицинской помощи в соответствии с Правилами осуществления медицинской эвакуации при оказании скорой медицинской помощи.
Ссылка заявителя на Положение об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению (утверждено Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012, № 543н) в настоящем случае является необоснованной, поскольку указанный акт регулирует порядок оказания первичной медико-санитарной помощи, а не специализированной помощи.
Таким образом, в настоящем случае фонд правомерно отказал в выплате клинике, так как по результатам медико-экономического контроля установил, что обществом нарушен порядок госпитализации застрахованных лиц в плановой форме - без направления лечащего врача медицинской организации, принявшей заявление застрахованного лица; соответственно, в полученных фондом от клиники документах указана медицинская организация (клиника), не обладавшая в настоящем случае правом направлять застрахованное лицо на оказание плановой специализированной медицинской помощи.
При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что судами первой и апелляционной инстанций фактические обстоятельства, имеющие значение для дела, установлены в полном объеме, но допущено неправильное применение норм материального права, суд кассационной инстанции в соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 287 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации считает возможным, не направляя дело на новое рассмотрение полагает возможным решение и постановление суда апелляционной инстанции отменить, в удовлетворении исковых требований отказать.
Нарушений норм процессуального права, являющихся в соответствии с частью 4 статьи 288 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации основаниями для отмены судебных актов в любом случае, судом округа не установлено.
Руководствуясь статьями 176, 284-289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Московского округа
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Московской области от 03.09.2021 и постановление Десятого арбитражного апелляционного суда от 15.12.2021 по делу № А41-9483/2021 отменить.
В удовлетворении иска отказать.
Председательствующий-судья Д.Г. Ярцев
Судьи: Н.Н. Кольцова
В.В. Петрова
