АРБИТРАЖНЫЙ СУД
ДАЛЬНЕВОСТОЧНОГО ОКРУГА
улица Пушкина, дом 45, Хабаровск, 680000, официальный сайт: www.fasdvo.arbitr.ru
г. Хабаровск
октября 2015 года № Ф03-3873/2015
Резолютивная часть постановления объявлена октября 2015 года .
Полный текст постановления изготовлен октября 2015 года .
Арбитражный суд Дальневосточного округа в составе:
Председательствующего судьи: А.В. Солодилова
Судей: Е.Н. Захаренко, Г.А. Камалиевой
при участии:
от акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»: Веревитинова А.С., представитель по доверенности от 30.06.2015 № 1
от Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области: Дорофеева Е.Н., представитель по доверенности от 18.09.2015 № 01-06-1517; Ветрова Е.В. от 10.08.2015 № 01-06-1296
рассмотрев в проведенном с использованием систем видеоконференц-связи судебном заседании кассационные жалобы акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед»; Территориального фонда обязательного медицинского страхования Амурской области
на постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2015
по делу № А04-9028/2014 Арбитражного суда Амурской области
дело рассматривали: в суде первой инстанции судья Кравцов А.В.; в суде апелляционной инстанции судьи: Дроздова В.Г., Гричановская Е.В., Иноземцев И.В.
по иску негосударственного учреждения здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «РЖД»
к открытому акционерному обществу «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах»
третье лицо: открытое акционерное общество «Российские железные дороги», Министерство здравоохранения Амурской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, Правительство Амурской области, Министерство финансов Амурской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования
о взыскании 7 257 578 руб. 21 коп.
В Арбитражный суд Амурской области обратилось Негосударственное
учреждение здравоохранения «Узловая больница на станции Февральск открытого акционерного общества «Российские железные дороги» (ОГРН 1042800143638, ИНН 2825009304, место нахождения: 676572, Амурская область, р-н Селемджинский, пгт. Февральск, ул. Саянская, 8; далее – истец, НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД», больница) с исковым заявлением к Открытому акционерному обществу «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» (ОГРН 1102801012820, ИНН 2801154937, место нахождения: 675000, Амурская область, г. Благовещенск, ул. Красноармейская, 110; далее – ОАО «МСК «Дальмедстрах», ответчик, страховая компания, общество) о взыскании 7 771 280 руб. 67 коп. задолженности за период с 01.02.2014 по 30.11.2014 по оплате оказанных истцом медицинских услуг гражданам по договору от 10.01.2013 № 58 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, 607 895 руб. 43 коп. неустойки (с учетом уточнения иска в соответствии со статьей 49 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, далее – АПК РФ).
Определениями от 12.12.2014, от 10.02.2015 от 10.03.2015 к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены Открытое акционерное общество «Российские железные дороги», Министерство здравоохранения Амурской области, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области, Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области, Правительство Амурской области, Министерство финансов Амурской области, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.
Решением от 06.04.2015 в удовлетворении иска отказано.
Постановлением Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2015 решение от 06.04.2015 отменено. С ОАО «МСК «Дальмедстрах» в пользу НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД» взыскан долг в сумме 7 771 280 руб. 67 коп. за период с 01.02.2014 по 30.11.2014 по договору от 10.01.2013 № 58, неустойка в сумме 607 895 руб. 43 коп., расходы по госпошлине за рассмотрение искового заявления в сумме 59 287 руб., по апелляционной жалобе – 3 000 руб., всего: 8 441 463 руб.10 коп.
Не согласившись с судебным актом, акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427, место нахождения: 117997, г. Москва, ул. Наметкина, 16; далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед»); Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Амурской области (далее - ТФОМС Амурской области) обратились с кассационными жалобами.
Обжалуя постановление суда апелляционной инстанции АО «СК «СОГАЗ-Мед» просит постановление апелляционного суда отменить оставить в силе решение суда первой инстанции. В обоснование жалобы ссылается на то, что при рассмотрении дела судами обеих инстанций неполно и не всесторонне исследованы юридически значимые обстоятельства дела, ненадлежащим образом исследованы доказательства и неправильно применены нормы материального права, нормы процессуального права.
Заявитель жалобы оспаривает вывод апелляционного суда о том, что положения главы 39 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) о возмездном оказании услуг, являются для данного спорных правоотношений приоритетными перед Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ). Указывает, что апелляционный суд не принял во внимание то, что пунктом 2.1. договора № 58 заключенного между ОАО «МСК «Дальмедстрах» и НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД» четко сформировано, что страховая компания обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Считает, что апелляционный суд не верно истолковал существо требований истца, которое сводится не к взысканию задолженности за оказанные услуги, а к получению истцом возмещения стоимости оказанных медицинских услуг граждан по программе ОМС в 2014 г., при этом требования были заявлены с учетом того, что задолженность возникла в результате превышения объемов оказанных услуг над денежными средствами, представленными ТФОМС Амурской области страховой медицинской организации в рамках программы ОМС. Указывает, также, что является ненадлежащим ответчиком по делу, поскольку из смысла статьи Закона № 326 –ФЗ не следует, что целевые средства ОМС могут быть сформированы за счет какой-либо части собственных средств страховой медицинской организации, таким образом, указывает также на то, что страховая медицинская организация может реализовать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе ОМС исключительно в пределах объемов финансирования программой.
Также приводит возражения по поводу взыскания с ОАО «МСК «Дальмедстрах» неустойки.
До рассмотрения кассационной жалобы АО «СК «СОГАЗ-Мед» заявлено ходатайство о процессуальном правопреемстве.
Рассмотрев заявленное ходатайство, суд кассационной инстанции установил, что в результате реорганизации ОАО «МСК «Дальмедстрах» присоединено к АО «СК «СОГАЗ-Мед», что подтверждается представленными доказательствами, в связи с чем считает заявленное ходатайство подлежащим удовлетворению в соответствии с частью 1 статьи 48 АПК РФ.
ТФОМС Амурской области в кассационной жалобе просит постановление суда апелляционной инстанции отменить, оставить в силе решение суда первой инстанции. В обоснование жалобы указывает, что при разрешении данного спора судами применены законодательные и нормативно-правовые акты, не подлежащие применению в сфере обязательного медицинского страхования и не применены специальные законодательные и нормативно- правовые акты подлежащие применению.
Заявитель указывает на не исследование судами обстоятельств превышения больницей запланированных объемов предоставления медицинской помощи; на регулирование спорных правоотношений специальными нормами законодательства в сфере ОМС, в частности, Приказом Минздрава России от 24.12.2012 № 1355н «Об утверждении типовой формы договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», положения которого предусматривают право страховой организации не оплачивать затраты медицинской организации при выявлении фактов нарушения договорных обязательств в отношении объемов предоставления медицинской помощи. Отмечает, что застрахованное лицо имеет право на получение бесплатно не любой медицинской помощи, а только гарантированной территориальной программой ОМС. Со ссылками на некоторые положения Закона № 326-ФЗ, Приказа Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (далее - Правила ОМС) приводит доводы об обязанности медицинской организации оказывать услуги населению в пределах объемов предоставления медицинской помощи и, соответственно, об обязанности страховой организации оплачивать расходы медицинской организации также в указанных объемах.
Отзывы на кассационную жалобу не представлены.
Определением Арбитражного суда Дальневосточного округа от 15.09.2015 судебное разбирательство по рассмотрению кассационной жалобы отложено на 13.10.2015
В судебном заседании кассационной инстанции, проведенном путем использования систем видеоконференц-связи при содействии Арбитражного суда Амурской области, явившиеся представители АО «СК «СОГАЗ-Мед» и ТФОМС Амурской области поддержали доводы, изложенные в своих жалобах.
Иные лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом о месте и времени рассмотрения жалобы, явку своих представителей для участия в судебном заседании не обеспечили, что в соответствии с частью 3 статьи 284 АПК РФ не может служить препятствием для рассмотрения кассационной жалобы в их отсутствие.
Заслушав явившихся представителей лиц, участвующий в деле, изучив материалы дела, обсудив доводы, изложенные в кассационных жалобах, проверив правильность применения судами норм материального и процессуального права, соответствие выводов судов установленным по делу фактическим обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам, суд кассационной инстанции не находит оснований для удовлетворения кассационных жалоб.
Как следует из материалов дела и установлено судами, 30.12.2011 между ОАО «МСК «Дальмедстрах» и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Амурской области заключен договор № 556, по условиям которого Территориальный фонд обязался осуществлять финансовое обеспечение деятельности страховой медицинской организации в рамках территориальной программы ОМС.
10.01.2013 между НУЗ «Узловая больница на ст. Февральск ОАО «РЖД» и ОАО «МСК «Дальмедстрах» заключен договор № 58. В соответствии с пунктом 1 данного договора организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 4.1 договора страховая медицинская организация обязуется оплачивать медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в пределах объемов медицинской помощи по территориальной программе обязательного медицинского страхования, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования (приложение №1 к настоящему договору), с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в течение трех рабочих дней после получения средств обязательного медицинского страхования от территориального фонда обязательного медицинского страхования путем перечисления указанных средств на расчетный счет организации на основании предъявленных организацией счетов и реестров счетов, до 20 числа каждого месяца включительно.
Пунктом 7.1.1 договора предусмотрена ответственность страховой медицинской организации за неполную и несвоевременную оплату стоимости оказанных медицинских услуг в виде неустойки в размере 1/300 ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации от неперечисленных сумм за каждый день просрочки.
Из материалов дела видно, что в период с 01.02.2014 по 30.11.2014 больницей оказаны гражданам медицинские услуги в рамках программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии со справками ОАО «МСК «Дальмедстрах» за период с 01.02.2014 по 30.11.2014 больнице не оплачены 7 771 280 руб. 67 коп. за фактически оказанные медицинские услуги по причине превышения объемов медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования за 2014 год, что составило 70 % от общего превышения объема, 30 % превышения объема оплачено по решению Комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования Амурской области от 04.03.2014 протокол № 3.
В связи с отказом ответчика оплатить фактически оказанные медицинские услуги за февраль-ноябрь 2014 года истец обратился в арбитражный суд.
Отказывая в удовлетворении исковых требований суд первой инстанции пришел к выводу о том, что страховая медицинская организация может реализовывать свои функции по оплате медицинских услуг, оказанных медицинской организацией по программе ОМС исключительно в пределах объемов финансирования программой, поскольку данные требования прямо и в императивной форме предусмотрены законом. Правилами п. 1 ч. 2 ст. 20 Закона определено, что медицинские организации обязаны бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
Применительно к изложенному, суд первой инстанции посчитал, что ОАО «Дальмедстрах» в настоящем деле надлежащим ответчиком являться не может, поскольку оплачивать сверхнормативный объем оказанных услуг в рамках программы ОМС за счет собственных средств по правилам Закона № 326-ФЗ не должен.
Учитывая установленные фактические обстоятельства дела, на основе повторной оценки приобщенных в дело доказательств, апелляционный суд счел ошибочными и несоответствующими обстоятельствам дела выводы суда первой инстанции об отсутствии обязательства ОАО «МСК «Дальмедстрах» по оплате оказанных истцом гражданам медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования.
Суд кассационной инстанции находит выводы суда апелляционной инстанции соответствующими установленным обстоятельствам и имеющимся в деле доказательствам.
Исследовав материалы дела, суды правильно квалифицировали спорные правоотношения сторон как регулируемые нормами Закона № 326-ФЗ (статьи 9, 37, 38, 39), Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 № 158н (пункты 110, 123). К правоотношениям сторон также подлежал применению Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», статья 19 которого предусматривает, что каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. При этом отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускается (статья 11).
Удовлетворяя заявленные требования к ОАО «МСК «Дальмедстрах» в полном объеме со ссылкой на положения вышеназванных норм права, суд апелляционной инстанции исходил из установленного факта наличия у ответчика задолженности перед больницей, правомерности оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий, в том числе с превышением установленных договором объемов медицинских услуг, и что оказанные услуги сверхустановленного объема относятся к страховым случаям.
При этом судами правомерно отмечено, что федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам, застрахованным в системе ОМС, бесплатной медицинской помощи. Превышение фактических расходов над запланированными на соответствующий отчетный период основанием для отнесения разницы на финансовые результаты деятельности медицинского учреждения не является.
Ответственность за недостатки планирования программы ОМС или прогнозирования заболеваемости населения медицинские учреждения не несут.
Поскольку доказательств того, что спорные медицинские услуги оказаны не в результате причин, названных в пункте 6 статьи 38 Закона № 326-ФЗ, не представлено, суд апелляционной инстанции правомерно удовлетворил исковые требования в заявленном размере.
Доводы заявителя жалобы о том, что типовым договором предусмотрено право страховой организации не оплачивать медицинские услуги, оказанные больницей сверх запланированных объемов, подлежат отклонению.
Ответственность сторон за нарушение основных обязательств по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлена пунктами 7 - 9 статьи 39 Закона № 326-ФЗ, в числе которых ответственность за превышение запланированных объемов медицинской помощи не указана, следовательно, применение иных мер ответственности разработанным типовым договором противоречит положениям Закона № 326-ФЗ.
Иные доводы заявителей, изложенные в кассационных жалобах, полно и всесторонне исследованы судебной коллегией и в соответствии со статьями 286, 287 АПК РФ подлежат отклонению, поскольку основаны на ошибочном толковании закона, не опровергают обстоятельств, установленных судами при рассмотрении настоящего дела, не влияют на законность обжалуемых судебных актов и не подтверждены надлежащими доказательствами.
Оценив представленные в материалы дела доказательства по правилам статьи 71 АПК РФ, апелляционный суд установил факт правомерности оказания медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий, в том числе с превышением установленных договором объемов медицинских услуг, признал, что оказанные услуги сверхустановленного объема относятся к страховым случаям, а также наличие у ответчика задолженности перед больницей, и руководствуясь положениями Закона № 326-ФЗ, пунктом 1 статьи 781 ГК РФ, статьей 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1, пришел к правомерному выводу, что поскольку Территориальная программа обязательного медицинского страхования является гарантией обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, то лечебное учреждение, включенное в названную программу, не вправе отказать в предоставлении медицинской помощи обратившимся застрахованным гражданам, и удовлетворил иск.
В отношении неустойки в размере 607 895 руб. 43 коп. за период с 21.04.2014 по 06.04.2015, ее взыскание апелляционным судом произведено правомерно в соответствии со статьями 329, 330 ГК РФ, пунктом 7.1.1 договора от 10.01.2013 № 58.
При этом судами из материалов дела не было выявлено обстоятельств для освобождения ответчика от ответственности, а также оснований для снижения размера неустойки по правилам статьи 333 ГК РФ.
Основания для иной оценки установленных апелляционным судом фактических обстоятельств дела у суда кассационной инстанции отсутствуют.
При рассмотрении дела и вынесении обжалуемого судебного акта апелляционный суд установил все существенные для дела обстоятельства и дал им надлежащую правовую оценку.
Выводы апелляционного суда основаны на всестороннем и полном исследовании доказательств по делу. Нормы материального права применены правильно. Нарушений норм процессуального права, которые могли бы явиться основанием для отмены обжалуемого постановления, кассационной инстанцией не установлено.
Руководствуясь статьями 48, 286 - 289 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Арбитражный суд Дальневосточного округа
ПОСТАНОВИЛ:
Произвести процессуальное правопреемство, заменив открытое акционерное общество «Медицинская страховая компания «Дальмедстрах» на акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН 1027739008440, ИНН 7728170427).
Постановление Шестого арбитражного апелляционного суда от 13.07.2015 по делу № А04-9028/2014 Арбитражного суда Амурской области оставить без изменения, кассационные жалобы - без удовлетворения.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Судебную коллегию Верховного Суда Российской Федерации в срок, не превышающий двух месяцев со дня его принятия, в порядке, предусмотренном статьей 291.1 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Председательствующий судья А.В. Солодилов
Судьи Е.Н. Захаренко
Г.А. Камалиева
