________________________________________________ ┌───────┐ полное или сокращенное наименование организации, │ Код │ ________________________________________________ ┌─────────────┼───────┤ Ф.И.О. индивидуального предпринимателя │Форма по ОКУД│ │ ________________________________________________ ├─────────────┼───────┤ место нахождения организации, адрес │ОКПО │ │ ________________________________________________ └─────────────┴───────┘ индивидуального предпринимателя, телефон, ИНН КВИТАНЦИЯ на оплату ветеринарных услуг N 000000 Серия ___________ "__" ___________ 20__ г. Потребитель _______________________________________________________________ (Ф.И.О.) Журнал N _____________________ Регистрационный N __________________________ Экспертиза N ______________________________________________________________
Вид услуги | Кол-во | Ед. изм. оказания услуг | Цена (руб.) за единицу | Сумма (руб.) всего |
Итого оплачено потребителем: _________________________________________ руб. (сумма прописью) наличными денежными средствами _______________________________________ руб. (сумма прописью) с использованием платежной карты _____________________________________ руб. (сумма прописью) Потребитель __________________ ___________________ (подпись) (дата) Получено лицом, ответственным за совершение операции _______________________________________________ (должность, Ф.И.О., подпись работника организации (индивидуального предпринимателя)) М.П. "__" ______________ 20__ г. (дата) Сведения об изготовителе бланка ___________________________________________ (сокращенное наименование, ИНН, ___________________________________________________________________________ место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)