_________________________________ Наименование организации ┌───────────┬──────────────┐ ИНН _______ Код по ОКПО _________ │ Код формы │ │ _________________________________ │ по ОКУД │ │ Место нахождения организации ├───────────┼──────────────┤ _________________________________ │ Код вида │018303, 018305│ телефон │ услуги по │042303, 042305│ │ ОКУН │ │ └───────────┴──────────────┘ КВИТАНЦИЯ на оплату услуг газификации и газоснабжения N 000 000 Серия ______ Дата приема заказа "__" ____________ 2___ г. Заказчик (ФИО) ___________________________________________________ Адрес заказчика: город (населенный пункт) _______________________, улица ____________, дом ____, корп. ___, кв.______, подъезд _____, код ___, этаж ___, телефон __________________ Регистрационный номер заказа ________________ Лицо, ответственное за исполнение заказа: __________________________________________________________________ (должность, таб. N, ФИО, реквизиты документа, удостоверяющего __________________________________________________________________ допуск к производству газоопасных работ) Исполнение заказа
Наименование услуг | Номер позиции по прейскуранту | Ед. изм. | Кол-во | Цена | Сумма | ||
Руб. | Коп. | Руб. | Коп. | ||||
Итого | X | X | X | X | |||
Наименование израсходованных материалов | Номер позиции по прейскуранту | Ед. изм. | Кол-во | Цена | Сумма | ||
Руб. | Коп. | Руб. | Коп. | ||||
Итого | X | X | X | X |
Стоимость заказа ____________ руб.___ коп. (цифрами) _______________________________________ руб. ________________ коп. (прописью) Заказчик _________ _____________ Лицо, ответственное за исполнение (подпись) (дата) заказа _________ _____________ (подпись) (дата) Оплачено заказчиком: наличными денежными средствами ______________ (сумма ___________ руб. __________ коп., с использованием платежной карты прописью) _____________________ руб. ___________ коп. (сумма прописью) Получено лицом, ответственным за исполнение заказа ____________________ ______________ ______________ (ФИО, должность) (подпись) (дата) М.П. (штамп) __________________________________________________________________ (Сведения об изготовителе бланка: сокращенное наименование, ИНН, место нахождения, номер заказа и год его выполнения, тираж)