┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│1240│1017│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │0│0│1│
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
Код по КНД 1110008
┌─┬─┬─┬─┐
код налогового │ │ │ │ │
органа └─┴─┴─┴─┘
ЗАЯВЛЕНИЕ
о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес
В соответствии с пунктом 2 статьи 366 Налогового кодекса Российской Федерации
и наличием
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
лицензии <1> N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
разрешения <2> N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации)
просит зарегистрировать объекты налогообложения налогом на игорный бизнес
согласно приложению к настоящему заявлению
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
Приложение к заявлению │ │ │ │ с приложением копий │ │ │ │
составлено на └─┴─┴─┘ страницах документов <3> на └─┴─┴─┘ листах
─────────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────────
Достоверность и полноту сведений, │ Заполняется работником налогового
указанных в настоящем заявлении, │ органа
подтверждаю: │ Сведения о представлении заявления
┌─┐ │
│ │ 3 - руководитель организации │ Данное заявление ┌─┬─┐
└─┘ 4 - представитель организации <3> │ представлено (код) │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ ┌─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ с приложением на │ │ │ │ страницах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ └─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│ ┌─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ с приложением копий │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ документов на └─┴─┴─┘ листах
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
(фамилия, имя, отчество полностью) │
│Дата ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │представления │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │заявления └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<4> └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер контактного телефона │Зарегистри- │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│ровано за N └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐│
│ │ │.│ │ │.│ │ │ │ ││
__________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘│
(подпись) (дата) │
│
Наименование документа, │
подтверждающего полномочия представителя│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│____________________ _________________
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││ (фамилия, И.О.) (подпись)
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘│
│
---------------------------------------------------------------------------------
Сведения о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес:
Регистрацию осуществил:
________________________ ________________________________ _______________________
(должность) (фамилия, И.О.) (подпись)
--------------------------------
<1> Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских конторах и тотализаторах.
<2> Номер и дата выдачи разрешения на осуществление деятельности по
организации и проведению азартных игр в игорной зоне.
<3> К заявлению прилагается копия документа, подтверждающего полномочия
представителя.
<4> Заполняется в отношении физических лиц, имеющих документ, подтверждающий
присвоение ИНН (Свидетельство о постановке на учет физического лица в налоговом
органе, отметка в паспорте гражданина Российской Федерации), и использующих ИНН
наряду с персональными данными.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘│││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│││││││││││ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│1240│1024│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
лист А
Сведения об игровых столах: <1>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых столов Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Код │ │ │
индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ региона └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
пункт │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ния)
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Количество имеющихся игровых полей │ │ │ Количество игровых │ │ │ │ │
на игровом столе <2> └─┴─┘ столов └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых столов <3> │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю: _________________
(подпись)
--------------------------------
<1> При наличии двух и более адресов мест установки игровых столов
заполняется необходимое количество листов А.
<2> Указывается количество игровых полей на игровом столе и количество
соответствующих игровых столов.
<3> В случае, если количество игровых столов, установленных по одному адресу,
составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов А с указанием
общего количества игровых столов на первом из этих листов А.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ │││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1240│1031│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
лист Б
Сведения об игровых автоматах: <1>
┌─┬─┬─┬─┐
Итого игровых автоматов <2> │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места установки игровых автоматов Почтовый │ │ │ │ │ │ │ Код │ │ │
индекс └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ региона └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Населенный ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
пункт │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ния)
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Заводской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┐
Количество игровых автоматов │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю: ________________
(подпись)
--------------------------------
<1> При наличии двух и более адресов мест установки игровых автоматов
заполняется необходимое количество листов Б.
<2> В случае, если количество игровых автоматов, установленных по одному
адресу, составляет более 15, то заполняется необходимое количество листов Б с
указанием общего количества игровых автоматов на первом из этих листов Б.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
┌─┐ │││││││││││┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┘ │││││││││││└─┘ ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│1240│1048│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Стр. │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
лист В
Сведения об объектах налогообложения: процессинговый центр тотализатора
(букмекерской конторы), пункт прима ставок тотализатора (букмекерской конторы):
<1>
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта │ │ Количество единиц │ │ │ │ │
налогообложения <2> └─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места нахождения Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
объекта налогообложения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ния)
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта │ │ Количество единиц │ │ │ │ │
налогообложения <2> └─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места нахождения Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
объекта налогообложения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ния)
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Код вида объекта │ │ Количество единиц │ │ │ │ │
налогообложения <2> └─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
Адрес места нахождения Почтовый индекс │ │ │ │ │ │ │ Код региона │ │ │
объекта налогообложения └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Район │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Город │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Населенный │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
пункт └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Улица ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
(проспект, │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
переулок └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
и т.д.)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ Номер ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Номер дома │ │ │ │ │ │ │ │ │ корпуса │ │ │ │ │ │ │ │ │ Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │
(владения) └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ (строе- └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ офиса └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
ния)
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице,
подтверждаю: ________________
(подпись)
--------------------------------
<1> В случае, если количество указанных видов объектов налогообложения
составляет более трех, заполняется необходимое количество листов В.
<2> Указывается: 1 - процессинговый центр тотализатора;
2 - процессинговый центр букмекерской конторы,
3 - пункт приема ставок тотализатора;
4 - пункт приема ставок букмекерской конторы.
┌─┐ ┌─┐
└─┘ └─┘
Код по КНД 1120006
Инспекция Федеральной налоговой службы
______________________________________
(наименование и код налогового органа)
______________________________________
(штамп налогового органа)
СВИДЕТЕЛЬСТВО <1>
о регистрации объекта (объектов) налогообложения
налогом на игорный бизнес
от _____________ 20__ г. N ___________
Настоящее свидетельство, выданное _________________________________________
(полное наименование организации,
ИНН/КПП, номер и дата выдачи
___________________________________________________________________________
лицензии на осуществление деятельности по организации и проведению
азартных игр в букмекерских конторах и
__________________________________________________________________________,
тотализаторах (разрешения на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в игорной зоне)
подтверждает, что на основании заявления налогоплательщика о регистрации
объекта (объектов) налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _________________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"__" __________ 20__ г., зарегистрированы следующие объекты налогообложения
налогом на игорный бизнес:
игровые столы
N п/п | Место установки объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
игровые автоматы
N п/п | Место установки объекта налогообложения <2> | Заводской номер | Количество единиц |
1 | 2 | 3 | 4 |
Итого | |||
процессинговые центры тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
процессинговые центры букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
пункты приема ставок тотализаторов
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
пункты приема ставок букмекерских контор
N п/п | Место нахождения объекта налогообложения <2> | Количество единиц |
1 | 2 | 3 |
Итого | ||
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
Свидетельство получено:
руководитель организации _________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
представитель организации __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
выданному ___________________________________
(полное наименование организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(ИНН/КПП организации)
_____________________________________________
_____________________________________________
(номер и дата выдачи лицензии
на осуществление деятельности по организации
и проведению азартных игр в букмекерских
конторах и тотализаторах, номер и дата
разрешения на осуществление деятельности
по организации и проведению азартных игр
в игорной зоне)
На основании заявления налогоплательщика о регистрации изменений
(уменьшений) количества объектов налогообложения налогом на игорный бизнес,
представленного в _________________________________________________________
(наименование и код налогового органа)
"__" ____________ 20__ г., подтверждается регистрация изменений количества
объектов налогообложения налогом на игорный бизнес в связи с выбытием
следующих объектов налогообложения:
N п/п | Наименование объектов налогообложения | Место установки (нахождения) объекта налогообложения <1> | Заводской номер (для игровых автоматов) | Количество единиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Итого | ||||
--------------------------------
<1> Указывается адрес места установки (места нахождения) объекта
налогообложения: наименование субъекта Российской Федерации, района,
города, иного населенного пункта, улицы, номер дома (владения), номер
корпуса (строения), номер офиса.
Руководитель (заместитель руководителя)
Инспекции Федеральной налоговой службы
_______________________________________ _____________ _____________________
(код налогового органа) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
"__" ___________ 20__ г.
Приложение к свидетельству получено:
руководитель организации _________________ _______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.
представитель организации __________________ ______________________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"__" ___________ 20__ г.