В _____________________________
(наименование органа местного
самоуправления
_______________________________
муниципального образования)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от _______________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
жилого помещения, либо собственники
_______________________________________________________________
жилого помещения, находящегося в общей собственности
двух и более лиц, в случае, если ни один из
_______________________________________________________________
собственников либо иных лиц не уполномочен
в установленном порядке представлять их интересы)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя,
отчество, реквизиты документа, удостоверяющего
личность (серия, номер, кем и когда выдан), место
жительства, номер телефона; для представителя
физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения,
номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического
лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: _______________________________
(указывается полный адрес:
субъект Российской Федерации,
__________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом,
__________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Прошу разрешить ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании _______________________
(права собственности,
_________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _________
200_ г. по "__" _________ 200_ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с
проектом (проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения
ремонтно-строительных работ должностных лиц органа местного
самоуправления муниципального образования либо уполномоченного им
органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя
жилого помещения по договору социального найма от "__" ___________
____ г. N _______:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись <*> | Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица,
принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в
письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с
проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) _______________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
___________________________________________________ на ___ листах;
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения (представляется в случаях, если
такое жилое помещение или дом, в котором оно находится, является
памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих
членов семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку
жилого помещения, на _____ листах (при необходимости);
6) иные документы: _______________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
"__" __________ 200_ г. __________________ _______________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи
заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора
социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в
договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на
основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым
помещением на праве собственности - собственником
(собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом,
принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "__" ________________ 200_ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении
документов "__" ________________ 200_ г.
N _______________
Расписку получил "__" ________________ 200_ г.
_____________________________
(подпись заявителя)
______________________________________
(должность,
______________________________________ ___________________
Ф.И.О. должностного лица, (подпись)
принявшего заявление)
(Бланк органа,
осуществляющего
согласование)
РЕШЕНИЕ
о согласовании переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения
В связи с обращением _____________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, наименование
юридического лица - заявителя)
переустройство и (или) перепланировку
о намерении провести ------------------------------------- жилых
(ненужное зачеркнуть)
помещений по адресу: _____________________________________________
занимаемых (принадлежащих)
______________________________________, --------------------------
(ненужное зачеркнуть)
на основании: ____________________________________________________
(вид и реквизиты правоустанавливающего документа
на переустраиваемое и (или)
_________________________________________________________________,
перепланируемое жилое помещение)
по результатам рассмотрения представленных документов принято
решение:
1. Дать согласие на ______________________________________________
(переустройство, перепланировку,
переустройство и перепланировку -
нужное указать)
жилых помещений в соответствии с представленным проектом
(проектной документацией).
2. Установить <*>:
срок производства ремонтно-строительных работ с "__" _____________
200_ г. по "__" _____________ 200_ г.;
режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по ______
часов в _______________________ дни.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
--------------------------------
<*> Срок и режим производства ремонтно-строительных работ
определяются в соответствии с заявлением. В случае если орган,
осуществляющий согласование, изменяет указанные в заявлении срок и
режим производства ремонтно-строительных работ, в решении
излагаются мотивы принятия такого решения.
3. Обязать заявителя осуществить переустройство и (или)
перепланировку жилого помещения в соответствии с проектом
(проектной документацией) и с соблюдением требований _____________
__________________________________________________________________
(указываются реквизиты нормативного
правового акта субъекта
__________________________________________________________________
Российской Федерации или акта органа местного
самоуправления, регламентирующего порядок
_________________________________________________________________.
проведения ремонтно-строительных работ
по переустройству и (или) перепланировке жилых помещений)
4. Установить, что приемочная комиссия осуществляет приемку
выполненных ремонтно-строительных работ и подписание акта о
завершении переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
в установленном порядке.
5. Приемочной комиссии после подписания акта о завершении
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения направить
подписанный акт в орган местного самоуправления.
6. Контроль за исполнением настоящего решения возложить на
__________________________________________________________________
(наименование структурного подразделения и (или)
Ф.И.О. должностного лица органа,
_________________________________________________________________.
осуществляющего согласование)
__________________________________
(подпись должностного лица органа,
осуществляющего согласование)
М.П.
Получил: "__" ______ 200_ г. ______________________ (заполняется в
(подпись заявителя или случае
уполномоченного лица получения
заявителей) решения
лично)
Решение направлено в адрес заявителя(ей) "__" ____________ 200_ г.
(заполняется в случае направления
решения по почте)
___________________________
(подпись должностного лица,
направившего решение
в адрес заявителя(ей))