ФОРМА предоставления информации о ввозе в Российскую Федерацию лекарственных средств за _________________ 20__ г.
N п/п | Код ТН ВЭД ТС лекарственного средства | Описание товара (наименование лекарственного средства - международное непатентованное или химическое и торговое наименования), форма выпуска, дозировка, общее количество упаковок (для лекарственных препаратов) или вес в килограммах (для фармацевтических субстанций) | N и дата разрешения Минздравсоцразвития России на право ввоза незарегистрированных лекарственных средств, цель ввоза | Юридическое лицо - отправитель лекарственного средства | Юридическое лицо - получатель лекарственного средства | Организация - производитель лекарственного средства | Количество ввезенных лекарственных средств (килограммов) | Статистическая стоимость ввезенных лекарственных средств (долларов США) |
Начальник структурного подразделения Федеральной таможенной службы _______________ _________________ (подпись) (ф.и.о.) Исполнитель _____________ ____________ __________ ____________ (должность) (подпись) (ф.и.о.) (телефон) "__" _____________ 20__ г. (дата заполнения формы)
ФОРМА предоставления информации о вывозе из Российской Федерации лекарственных средств за _________________ 20__ г.
N п/п | Код ТН ВЭД ТС лекарственного средства | Описание товара (наименование лекарственного средства - международное непатентованное или химическое и торговое наименования), форма выпуска, дозировка, общее количество упаковок (для лекарственных препаратов) или вес в килограммах (для фармацевтических субстанций) | Юридическое лицо - отправитель лекарственного средства | Юридическое лицо - получатель лекарственного средства | Организация - производитель лекарственного средства | Количество вывезенных лекарственных средств (килограммов) | Статистическая стоимость вывезенных лекарственных средств (долларов США) |
Начальник структурного подразделения Федеральной таможенной службы _______________ _________________ (подпись) (ф.и.о.) Исполнитель _____________ ____________ __________ ____________ (должность) (подпись) (ф.и.о.) (телефон) "__" _____________ 20__ г. (дата заполнения формы)