Наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, выполнившего работы по карантинному фитосанитарному обеззараживанию ___________________________________________________________________________ адрес, телефон, электронная почта (при наличии) ___________________________________________________________________________ номер и дата выдачи лицензии на право выполнения работ по карантинному фитосанитарному обеззараживанию Акт карантинного фитосанитарного обеззараживания <*> N __________ (код субъекта Российской Федерации/порядковый номер акта) Заказчик __________________________________________________________________ Наименование подкарантинного объекта/подкарантинной продукции _____________ ___________________________________________________________________________ Адрес места проведения работ ______________________________________________ Вид работ _________________________________________________________________ I - для подкарантинных объектов Объем подкарантинного объекта _____________________________________________ Пестицид ___________________________ Концентрация _________________________ Экспозиция, часов __________________ Температура внутри объекта /окружающей среды, °C ________________ Время/дата начала обеззараживания: Время/дата окончания обеззараживания: __ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г. Время/дата начала дегазации/ Время/дата окончания дегазации/ проветривания: проветривания: __ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г. Использование объекта обеззараживания возможно с __ ч. __ мин. "__" ______ ____ г. ___________________________________________________________________________ описание условий доступа на объект II - для подкарантинной продукции Отправитель _______________________________________________________________ Получатель ________________________________________________________________ Адрес направления уведомления _____________________________________________ Место проведения работ ____________________________________________________ Объект обеззараживания ____________________________________________________ Количество обеззараженной продукции _______________________________________ Транспортное средство _____________________________________________________ Пункт назначения __________________________________________________________ Метод обеззараживания _____________________________________________________ Пестицид ___________________________ Концентрация _________________________ Экспозиция, часов __________________ Температура продукции °C _____________ Время/дата время начала Время/дата окончания обеззараживания: обеззараживания: __ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г. Время/дата начала дегазации/ Время/дата окончания дегазации/ проветривания: проветривания: __ ч. __ мин. "__" _________ ____ г. __ ч. __ мин. "__" ___________ ____ г. Использование подкарантинной продукции возможно с __ ч. __ мин. "__" ______ ____ г. Дополнительная информация _________________________________________________ Примечание ________________________________________________________________ Отметки из пункта назначения продукции о качестве выполненных работ _______ ___________________________________________________________________________ Руководитель юридического лица Заказчик или индивидуальный предприниматель ________________/_________________ ________________/_________________ подпись Ф.И.О. подпись Ф.И.О. М.П. (при наличии) М.П. (при наличии)