НАЛОГИ И ПРАВО
НАЛОГОВОЕ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВО КОММЕНТАРИИ И СУДЕБНАЯ ПРАКТИКА ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВЕ
Налоговый кодекс
Минфин РФ

ФНС РФ

Кодексы РФ

Популярные материалы

Подборки

Приказ ФФОМС от 26.05.2016 N 105 "Об утверждении порядка и форм представления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2016 N 42368)

"Об утверждении порядка и форм представления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения" (Зарегистрировано в Минюсте России 01.06.2016 N 42368)
ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 26 мая 2016 г. N 105
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА И ФОРМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ
ОТЧЕТНОСТИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО ОРГАНИЗАЦИИ
ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ
РАБОТНИКОВ ПО ПРОГРАММАМ ПОВЫШЕНИЯ КВАЛИФИКАЦИИ, А ТАКЖЕ
ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ И ПРОВЕДЕНИЮ РЕМОНТА МЕДИЦИНСКОГО
ОБОРУДОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ ИХ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
В соответствии с пунктом 4 части 2 статьи 7, пунктами 4 и 7.1 части 2 статьи 20 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529; N 49, ст. 7047, 7057; 2012, N 31, ст. 4322; N 49, ст. 6758; 2013, N 7, ст. 606; N 27, ст. 3477; N 30, ст. 4084; N 39, ст. 4883; N 48, ст. 6165; N 52, ст. 6955; 2014, N 11, ст. 1098; N 28, ст. 3851; N 30, ст. 4269; N 49, ст. 6927; 2015, N 51, ст. 7245; 2016, N 1, ст. 52), пунктом 15 Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2016 г. N 332 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 18, ст. 2626), приказываю:
Утвердить:
порядок представления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения согласно приложению N 1;
формы отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения согласно приложению N 2.
Председатель
Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 26 мая 2016 г. N 105
ПОРЯДОК
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ О РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ
ПО ОРГАНИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО
ОБРАЗОВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО ПРОГРАММАМ ПОВЫШЕНИЯ
КВАЛИФИКАЦИИ, А ТАКЖЕ ПО ПРИОБРЕТЕНИЮ И ПРОВЕДЕНИЮ РЕМОНТА
МЕДИЦИНСКОГО ОБОРУДОВАНИЯ И ИСПОЛЬЗОВАНИИ ПРЕДОСТАВЛЕННЫХ
СРЕДСТВ ДЛЯ ИХ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
1. Порядок представления отчетности о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования и использовании предоставленных средств для их финансового обеспечения (далее соответственно - Порядок, отчетность, мероприятия) устанавливает правила составления и сроки представления отчетности.
2. Отчетность составляется по состоянию на первое число месяца, следующего за отчетным периодом.
3. Отчетность представляется ежеквартально нарастающим итогом в электронном виде в следующем порядке:
3.1. территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) - в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в срок до 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в соответствии с пунктами 4 и 5 настоящего Порядка и таблицами 1 и 2 форм отчетности, утвержденных настоящим Приказом;
3.2. медицинской организацией - в территориальный фонд в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным периодом, в соответствии с пунктами 4 и 5 настоящего Порядка и таблицами 1 и 2 (по строкам 01.1, 04 - 06.1.1, 07.1) форм отчетности.
4. Таблица 1. "Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования" форм отчетности представляется по каждой медицинской организации, осуществляющей мероприятия, в отдельной строке в следующем порядке:
4.1. в графе 1 отражаются сведения о медицинской организации: наименование, код по Общероссийскому классификатору территорий муниципальных образований (ОКТМО) в соответствии с реестром медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования <1>, вид в соответствии с Номенклатурой медицинских организаций <2> (по виду медицинской деятельности и территориальному признаку);
--------------------------------
<1> В соответствии с пунктом 91 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 февраля 2011 г. N 158н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 марта 2011 г., регистрационный N 19998) с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 10 августа 2011 г. N 897н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 12 августа 2011 г., регистрационный N 21609), приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 9 сентября 2011 г. N 1036н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2011 г., регистрационный N 22053), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 марта 2013 г. N 160н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 мая 2013 г., регистрационный N 28480), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 июня 2013 г. N 396н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 сентября 2013 г., регистрационный N 30004), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 ноября 2013 г. N 859ан (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 ноября 2013 г., регистрационный N 30489), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2015 г. N 536н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39119), приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 25 марта 2016 г. N 192н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 мая 2016 г., регистрационный N 41969).
<2> В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 августа 2013 г. N 529н "Об утверждении номенклатуры медицинских организаций" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 сентября 2013 г., регистрационный N 29950).
4.2. в графах 2 - 9 отражаются сведения о реализации мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации в соответствующей медицинской организации:
4.2.1. в графе 2 отражается наименование дополнительной профессиональной образовательной программы, продолжительность повышения квалификации и специальность подготовки (повышения квалификации) медицинского(их) работника(ов);
4.2.2. в графе 3 отражается наименование образовательной организации, в которую медицинский(е) работник(и) направлен(ы) на повышение квалификации;
4.2.3. в графах 4 и 5 отражается количество медицинских работников, соответственно направляемых на повышение квалификации в соответствии с планом мероприятий, утвержденным и согласованным в соответствии с подпунктом "б" пункта 4 Правил использования медицинскими организациями средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2016 г. N 332, (далее соответственно - план мероприятий, Правила), и получивших документ, подтверждающий повышение квалификации, по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом;
4.2.4. в графе 6 отражается объем необходимого финансирования в соответствии с планом мероприятий в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.2.5. в графе 7 отражается цена заключенного(ых) договора(ов) об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе, заключенного(ых) в соответствии с подпунктом "б" пункта 5 Правил, в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.2.6. в графах 8 и 9 отражается сумма средств, использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, на оплату заключенного(ых) договора(ов) об образовании на обучение по дополнительной профессиональной образовательной программе соответственно всего и на выплату аванса(ов) по указанному(ым) договору(ам), в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.3. в графах 10 - 16 отражаются сведения о реализации мероприятий по приобретению медицинского оборудования в соответствующей медицинской организации:
4.3.1. в графе 10 отражается наименование медицинского оборудования;
4.3.2. в графах 11 и 12 отражается количество единиц медицинского оборудования, соответственно запланированного к приобретению в соответствии с планом мероприятий и на которое медицинская организация имеет акт о вводе данного медицинского оборудования в эксплуатацию по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом;
4.3.3. в графе 13 отражается объем необходимого финансирования в соответствии с планом мероприятий в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.3.4. в графе 14 отражается цена контракта(ов) на поставку медицинского оборудования, заключенного(ых) в соответствии с подпунктом "г" пункта 6 Правил, в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.3.5. в графах 15 и 16 отражается сумма средств, использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, на оплату заключенного(ых) контракта(ов) на поставку медицинского оборудования соответственно всего и на выплату аванса(ов) по указанному(ым) контракту(ам), в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.4. в графах 17 - 23 отражаются сведения о реализации мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования в соответствующей медицинской организации:
4.4.1. в графе 17 отражается наименование медицинского оборудования;
4.4.2. в графах 18 и 19 отражается количество единиц медицинского оборудования, соответственно подлежащего ремонту в соответствии с планом мероприятий и на которое медицинская организация имеет акт приемки выполненных работ по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом;
4.4.3. в графе 20 отражается объем необходимого финансирования в соответствии с планом мероприятий в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.4.4. в графе 21 отражается цена контракта(ов) на ремонт медицинского оборудования, заключенного(ых) в соответствии с подпунктом "ж" пункта 7 Правил, в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
4.4.5. в графах 22 и 23 отражается сумма средств, использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, на оплату заключенного(ых) контракта(ов) на ремонт медицинского оборудования соответственно всего и на выплату аванса(ов) по указанному(ым) контракту(ам), в рублях (с точностью до второго знака после запятой);
5. Таблица 2. "Использование предоставленных средств для финансового обеспечения мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации, а также по приобретению и проведению ремонта медицинского оборудования" форм отчетности заполняется в рублях (с точностью до второго знака после запятой) по графе 3 в следующем порядке:
5.1. в строках 01 и 07 отражается остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда, образовавшийся в бюджете территориального фонда и в медицинских организациях соответственно на начало и конец отчетного периода;
5.2. в строках 01.1 и 07.1 отражается остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда, образовавшийся в медицинских организациях соответственно на начало и конец отчетного периода;
5.3. в строке 02 отражается сумма средств, сформированных в составе нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий за счет средств от применения территориальным фондом и страховыми медицинскими организациями санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи <1>;
--------------------------------
<1> В соответствии с частями 6.2 и 6.3 статьи 26 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2014, N 49, ст. 6927; 2016, N 1, ст. 52).
5.4. в строке 02.1 отражается сумма средств, сформированных в составе нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий за счет средств от применения территориальным фондом санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, из них:
5.4.1. в строке 02.1.1 - по результатам проведения медико-экономического контроля;
5.4.2. в строке 02.1.2 - необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
5.4.3. в строке 02.1.3 - необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
5.4.4. в строке 02.1.4 - поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
5.5. в строке 02.2 отражается сумма средств, сформированных в составе нормированного страхового запаса территориального фонда для финансового обеспечения мероприятий за счет средств от применения страховыми медицинскими организациями санкций к медицинским организациям за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, из них:
5.5.1. в строке 02.2.1 - по результатам проведения медико-экономического контроля;
5.5.2. в строке 02.2.2 - необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;
5.5.3. в строке 02.2.3 - необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;
5.5.4. в строке 02.2.4 - поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;
5.6. в строке 03 отражается сумма средств нормированного страхового запаса территориального фонда, направленных из бюджета территориального фонда в медицинские организации для финансового обеспечения мероприятий, в том числе по:
5.6.1. в строке 03.1 - организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации;
5.6.2. в строке 03.2 - приобретению медицинского оборудования;
5.6.3. в строке 03.3 - проведению ремонта медицинского оборудования;
5.7. в строке 04 отражается сумма средств нормированного страхового запаса территориального фонда, поступивших в медицинские организации для финансового обеспечения мероприятий, в том числе по:
5.7.1. в строке 04.1 - организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации;
5.7.2. в строке 04.2 - приобретению медицинского оборудования;
5.7.3. в строке 04.3 - проведению ремонта медицинского оборудования;
5.8. в строке 05 отражается сумма средств нормированного страхового запаса территориального фонда, использованных медицинскими организациями для финансового обеспечения мероприятий, в том числе по:
5.8.1. в строке 05.1 - организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации;
5.8.2. в строке 05.2 - приобретению медицинского оборудования;
5.8.3. в строке 05.3 - проведению ремонта медицинского оборудования;
5.9. в строке 06 отражается сумма средств нормированного страхового запаса территориального фонда, возвращенных медицинскими организациями в бюджет территориального фонда, в том числе:
5.9.1. в строке 06.1 - использованных медицинскими организациями не по целевому назначению, в том числе в предыдущих финансовых годах;
5.9.2. в строке 06.1.1 - использованных медицинскими организациями не по целевому назначению в предыдущих финансовых годах.
6. Отчетность подписывается руководителем и непосредственным исполнителем соответственно территориального фонда и медицинской организации.
Приложение N 2
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 26 мая 2016 г. N 105
                                   ФОРМЫ
             отчетности о реализации мероприятий по организации
         дополнительного профессионального образования медицинских
          работников по программам повышения квалификации, а также
             по приобретению и проведению ремонта медицинского
                оборудования и использовании предоставленных
                   средств для их финансового обеспечения

                        на 1 ____________ 20__ года

Наименование субъекта отчетности
___________________________________________________________________________

              Таблица 1. Реализация мероприятий по организации
         дополнительного профессионального образования медицинских
              работников по программам повышения квалификации,
                а также по приобретению и проведению ремонта
                         медицинского оборудования
Медицинская организация (наименование, код ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак)
Реализация мероприятий по организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
Наименование дополнительной профессиональной образовательной программы, продолжительность повышения квалификации, специальность подготовки (повышения квалификации) медицинского(их) работника(ов)
Наименование образовательной организации
Количество медицинских работников (количество человек)
Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
в соответствии с планом мероприятий
прошедших повышение квалификации по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом
в соответствии с планом мероприятий
в соответствии с заключенным(и) договором(ами)
использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего
в том числе на выплату аванса(ов) по договору(ам)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Продолжение таблицы 1
Медицинская организация (наименование, ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак)
Реализация мероприятий по приобретению медицинского оборудования
Наименование медицинского оборудования
Количество медицинского оборудования (количество единиц)
Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
в соответствии с планом мероприятий
приобретенного по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом
в соответствии с планом мероприятий
в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами)
использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего
в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам)
1
10
11
12
13
14
15
16
Окончание таблицы 1
Медицинская организация (наименование, ОКТМО, вид медицинской деятельности и территориальный признак)
Реализация мероприятий по проведению ремонта медицинского оборудования
Наименование медицинского оборудования
Количество медицинского оборудования (количество единиц)
Сумма средств для финансового обеспечения мероприятий (рублей)
в соответствии с планом мероприятий
отремонтированного по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом
в соответствии с планом мероприятий
в соответствии с заключенным(и) контрактом(ами)
использованных медицинской организацией по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, всего
в том числе на выплату аванса(ов) по контракту(ам)
1
17
18
19
20
21
22
23
              Таблица 2. Использование предоставленных средств
           для финансового обеспечения мероприятий по организации
         дополнительного профессионального образования медицинских
              работников по программам повышения квалификации,
                а также по приобретению и проведению ремонта
                         медицинского оборудования
Наименование показателя
код строки
сумма средств (рублей)
1
2
3
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на начало отчетного периода, всего
том числе:
01
в медицинских организациях
01.1
Поступило средств в нормированный страховой запас территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего,
в том числе:
02
от медицинских организаций,
из них:
02.1
по результатам проведения медико-экономического контроля
02.1.1
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи
02.1.2
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы
02.1.3
поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
02.1.4
от страховых медицинских организаций,
из них:
02.2
по результатам проведения медико-экономического контроля
02.2.1
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи
02.2.2
необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы
02.2.3
поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
02.2.4
Направлено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации, всего,
в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:
03
организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
03.1
приобретению медицинского оборудования
03.2
проведению ремонта медицинского оборудования
03.3
Поступило средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования в медицинские организации, всего,
том числе для финансового обеспечения мероприятий по:
04
организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
04.1
приобретению медицинского оборудования
04.2
проведению ремонта медицинского оборудования
04.3
Использовано средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования медицинскими организациями, всего,
в том числе для финансового обеспечения мероприятий по:
05
организации дополнительного профессионального образования медицинских работников по программам повышения квалификации
05.1
приобретению медицинского оборудования
05.2
проведению ремонта медицинского оборудования
05.3
Возвращено средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, всего,
в том числе:
06
использованных не по целевому назначению
06.1
из них средств прошлых лет
06.1.1
Остаток средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования на конец отчетного периода, всего
в том числе:
07
в медицинских организациях
07.1
    Руководитель ___________                        _______________________
                  (подпись)    М.П. (при наличии)    (расшифровка подписи)

    Исполнитель _________________   _________       _______________________
                   (должность)      (подпись)        (расшифровка подписи)

"__" _____________ 20__ г.
    (дата составления)