Заявка на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования |
Коды | |||
от "__" _________ 20__ г. | Дата | ||
Наименование субъекта Российской Федерации (г. Байконур) | По ОКТМО | ||
Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрация г. Байконура) | по Сводному реестру | ||
Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования | по Сводному реестру | ||
Период |
Наименование показателя | Единица измерения | Код строки | Значение |
1 | 2 | 3 | 4 |
Объем медицинской помощи, оказанной застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам (далее - застрахованные лица) в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> (далее - Федеральный закон), за период, всего | случаев | 010 | |
из них: оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 <2>) | случаев | 011 | |
из них: неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <3> | случаев | 012 | |
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования в условиях круглосуточного стационара, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения с учетом неоплаченных счетов и реестров счетов в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <3>, за период, всего | тыс. рублей | 020 | |
из них: оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2 <4>) | тыс. рублей | 021 | |
из них: неоплаченных в связи с превышением медицинской организацией объемов предоставления и (или) финансового обеспечения медицинской помощи, распределенных медицинской организации в соответствии с частью 10 статьи 36 Федерального закона <5> | тыс. рублей | 022 | |
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара | рублей | 030 | |
Средняя стоимость госпитализации застрахованных лиц с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) в условиях круглосуточного стационара за период в размере не более сложившейся в Российской Федерации, скорректированной на стоимость госпитализаций пациентов с неинфекционными заболеваниями в условиях круглосуточного стационара, рассчитанную исходя из среднего норматива финансовых затрат на один случай госпитализации (за исключением медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона <6>), установленного Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов <7>, с учетом коэффициента дифференциации | рублей | 040 | |
Справочно: Коэффициент дифференциации | 050 | ||
Коэффициент, характеризующий выполнение объема предоставления медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период, по отношению к плановым объемам оказания медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара за период в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | процент | 060 | |
Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 25 июня 2021 г. N 1722-р <8> | тыс. рублей | 070 | |
Справочно: Размер иного межбюджетного трансферта, распределенного субъекту Российской Федерации (г. Байконуру) на соответствующие цели за иные периоды в 2021 году | тыс. рублей | 071 | |
Заявляемая сумма перечисления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи застрахованным лицам, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования | тыс. рублей | 080 |
Руководитель (уполномоченное лицо) | ||||||
(должность) | (подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||
Исполнитель | ||||||
(должность) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | (телефон) |