МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПИСЬМО
от 4 апреля 2016 г. N 4.02-148
ИНФОРМАЦИЯ ПО БЕЗОПАСНОСТИ ПОЛЕТОВ N 2
Информирую об обстоятельствах авиационного происшествия и об оперативных рекомендациях комиссии по расследованию.
19.03.16 в 00 ч 42 мин. UTC на аэродроме города Ростов-на-Дону произошла катастрофа самолета Boeing 737-8KN A6-FDN авиакомпании FlyDubai, зарегистрированной в Объединенных Арабских Эмиратах.
Выполнялся регулярный рейс по маршруту Дубай - Ростов-на-Дону.
По предварительной информации, при выполнении захода на посадку на аэродроме Ростов-на-Дону с посадочным курсом 218° экипаж, сообщив диспетчеру о наличии сдвига ветра на прямой, ушел на второй круг с набором высоты до эшелона FL 50, далее с набором эшелона FL 80 и выходом в зону ожидания. При выполнении полета в зоне ожидания экипаж доложил о наличии слабого обледенения и запросил у диспетчера подхода разрешение набрать эшелон FL 150. Диспетчерами подхода и круга экипажу при полете в зоне ожидания передавалась информация о текущей фактической погоде. В 00 ч 20 мин. (за три минуты до снижения для повторного захода) экипажу была передана погода: "...видимость 5 км, нижняя граница облачности 630 м, ветер 230°, 13 м/с, порывы 18 м/с, слабый ливневой дождь, дымка, на прямой сильная болтанка и умеренный сдвиг ветра...". В 00 ч 22 мин. диспетчер сообщил экипажу об отсутствии информации о сдвиге ветра. В 00 ч 23 мин. экипаж запросил снижение для захода на посадку. При этом необходимо отметить, что экипаж при выполнении повторного захода обговорил с диспетчерами подхода и круга, что в случае ухода на второй круг ему будет разрешено занять эшелон FL 80.
При выполнении повторного захода на посадку на высоте 220 м экипаж принял решение уйти на второй круг. По данным расшифровки средств объективного контроля, на высоте 900 м наблюдается перемещение стабилизатора на пикирование, в результате чего с высоты примерно 1000 м воздушное судно перешло на снижение и столкнулось с ИВПП на удалении около 120 м от входного торца.
Первичный анализ расшифровки записи параметрического и речевого самописцев показал, что признаков отказов систем самолета и силовой установки не выявлено.
Признаков наличия бризантных веществ не установлено. Приоритетным направлением расследования является изучение работы системы продольного управления ВС и оценка действий экипажа при уходе на второй круг.
В результате авиационного происшествия находившиеся на борту 55 пассажиров и 7 членов экипажа погибли, самолет полностью разрушен.
Сведения о КВС: пол мужской, свидетельство (ATPL) выдано 07.11.2012 Главным управлением гражданской авиации Объединенных Арабских Эмиратов, метеоминимум категория ИКАО III A, общий налет 5965 ч, налет на данном типе 2597 ч, из них в качестве КВС 1005 ч.
Ведется расследование комиссией МАК с участием представителей Росавиации.
Комиссия по расследованию предлагает к реализации следующие оперативные рекомендации:
1. Довести информацию об авиационном происшествии до летного и инженерно-технического состава, эксплуатирующего самолеты Boeing 737-800.
2. Изучить процедуру ухода на второй круг в различных условиях, в ручном режиме при двух работающих двигателях с различных высот.
3. Внести в программу тренажерной подготовки на FFS (тренажерное устройство имитации полета) уход на второй круг в различных условиях, в ручном режиме при двух работающих двигателях с различных высот.
В ближайшее время Росавиация планирует провести летно-методическое совещание по вопросу безопасной эксплуатации самолетов типа B-737. Дата проведения совещания будет сообщена дополнительно.
С целью обеспечения безопасности полетов предлагаю руководителям территориальных органов Росавиации:
1. Настоящую информацию довести до руководителей подконтрольных организаций гражданской авиации и аэропортов.
2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты B-737 всех модификаций:
2.1. Принять к реализации оперативные рекомендации комиссии по расследованию;
2.2. Повторно изучить с летным составом процедуру ухода на второй круг, обратив особое внимание на особенности работы AFDS, Flight Controls и пилотирования самолета при выполнении ухода, особенно в продольном канале;
2.3. Изучить с летным составом и включить в программу регулярной тренировки на тренажере FFS отработку действий экипажа по выводу ВС из сложного пространственного положения;
2.4. Изучить с летным составом и включить в программу регулярной тренировки на тренажере отработку действий экипажа при уходе на 2-й круг FD GO-AROUND по причине срабатывания WINDSHEAR WARNING, с введенным отказом JAMED ELEVATOR, с высоты принятия решения и выводом ВС в нормальное пространственное положение;
2.5. Повторно изучить с летным составом, с персоналом ОВД и работниками АМСГ материалы расследования АП с самолетом B-737 авиакомпании "Татарстан" в аэропорту Казань 17.11.2013 (подробная информация размещена на официальном сайте МАК в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations);
2.6. В рамках функционирования СУБП с использованием данных по расшифровке средств объективного контроля провести анализ достаточности и эффективности разработанных и реализованных мероприятий по контролю за соблюдением экипажами технологии работы членов летного экипажа и умением членов экипажей ВС определять приоритетные действия в различных ситуациях;
2.7. Представителям эксплуатантов воздушных судов B-737 всех модификаций в порядке летно-методической работы и осуществления анализа информации об авиационных событиях для целей СУБП подготовить свои предложения по повышению уровня безопасности полетов в форме докладов и тезисов для участия в обсуждении при проведении запланированного летно-методического совещания по вопросу безопасной эксплуатации самолетов типа B-737.
Заместитель руководителя
О.Г.СТОРЧЕВОЙ
