МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 17 декабря 2013 г. N 15-4/10/2-9480
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Преждевременные роды", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона
от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных, центров и родильных домов (отделений) при организации медицинской помощи женщинам во время беременности, родов и в послеродовом периоде, а также для использования в учебном процессе.
Т.В.ЯКОВЛЕВА
Приложение
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов, академик РАН
В.Н.СЕРОВ
Согласовано
Главный внештатный специалист
Минздрава России по акушерству
и гинекологии, академик РАН
Л.В.АДАМЯН
ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ)
Организации-разработчики:
ФГБУ "Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова" Министерства здравоохранения Российской Федерации.
АННОТАЦИЯ
Рекомендации "Преждевременные роды" в настоящем издании дополнены новыми доказательными данными на основе современных лучших доказательных практик и предназначены для врачей акушеров-гинекологов, неонатологов-реаниматологов, анестезиологов-реаниматологов, студентов-медиков. Доказательной базой для рекомендаций явились публикации, вошедшие в Кохрейновскую библиотеку, базы данных EMBASE, PUBMED и MEDLINE. Оценка значимости рекомендаций приведена в соответствии с классификацией уровней их достоверности и доказательности (рейтинговой схемой) (приложение 1). Комментарии обсуждались коллегиально членами рабочей группы. Проблема преждевременных родов является не только медицинской, но и социальной проблемой, так как рождение недоношенного ребенка, его болезнь и смерть являются серьезной психологической травмой. Женщины, потерявшие ребенка, испытывают страх за исход следующей беременности, это приводит к конфликтам в семье, отказу от последующей беременности. Отсутствие убедительных данных о прогностической ценности балльной оценки риска преждевременных родов усложнило задачу акушеров по подготовке плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств. Описанный в данных рекомендациях современный подход к диагностике и методам лечения преждевременных родов, основанным на принципах доказательной медицины, является ключевым в широком комплексе лечебно-организационных мероприятий, направленных повышение качества оказания медицинской помощи беременной и, соответственно, снижение ближайших и отдаленных последствий для недоношенных детей.
Список сокращений:
АКТ | антенатальная кортикостероидная терапия |
БГС | бета-гемолитический стрептококк |
ВЖК | внутрижелудочковые кровоизлияния |
ВПР | врожденный порок развития |
ДЦП | детский церебральный паралич |
ДИОВ | дородовое излитие околоплодных вод |
КТГ | кардиотокография |
КС | кесарево сечение |
МКБ | международная классификация болезней |
НЭК | некротизирующий энтероколит |
ПИТ | палата интенсивной терапии |
ПОНРП | преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты |
ПР | преждевременные роды |
ПСИФР-1 | протеин-1, связывающий инсулиноподобный фактор роста |
РДС | респираторный дистресс-синдром |
РКИ | рандомизированное контролизуемое исследование |
СЗРП | синдром задержки развития плода |
УЗИ | ультразвуковое исследование |
ЧСС | частота сердечных сокращений |
ЭГЗ | экстрагенитальные заболевания |
NB! | nota bene (запомни!) |
ВВЕДЕНИЕ
Частота преждевременных родов в развитых странах составляет 5-7%, неонатальная смертность - 28% [1]. Ежегодно в мире рождается 15 миллионов недоношенных детей [2]. Преждевременные роды (ПР) являются комплексной медико-социальной проблемой, связанной с решением задач по улучшению качества последующей жизни детей, родившихся недоношенными и сопряженными материально-экономическими затратами. Тяжесть осложнений, связанных с недоношенностью, пропорциональна гестационному сроку преждевременных родов. В настоящее время перед акушерами стоят две основные задачи: детекция угрожающих преждевременных родов во избежание ненадлежащих вмешательств и подготовка плода к преждевременному рождению с помощью адекватных и одновременно безопасных медикаментозных средств.
КЛАССИФИКАЦИЯ
1. МКБ-10
Класс XV: беременность, роды и послеродовой период Блок O30-O48: медицинская помощь матери в связи с состоянием плода, амниотической полости и возможными трудностями родоразрешения Блок O60-O75 осложнения родов и родоразрешения |
Преждевременные роды | О60 |
Преждевременный разрыв плодных оболочек | О42 |
Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа | О42.0 |
Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24-часового безводного периода | О42.1 |
Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов, связанная с проводимой терапией | О42.2 |
Преждевременный разрыв плодных оболочек неуточненный | О42.9 |
2. Классификации ПР в соответствии со сроком гестации:
- до 28 недель (27 недель 6 дней включительно) - очень ранние ПР, 5% всех преждевременных родов. При этом новорожденные являются глубоко недоношенными, имеют экстремально низкую массу тела (до 1000 г), выраженную незрелость легких (хотя в ряде случаев профилактика РДС эффективна). Прогноз для них крайне неблагоприятный. Показатели заболеваемости и смертности новорожденных крайне высокие;
- 28 - 30 недель 6 дней - ранние ПР, около 15% всех преждевременных родов. Для новорожденных (тяжелая недоношенность) характерна очень низкая масса тела (до 1500 г), легкие плода незрелые, с помощью кортикостероидов удается добиться их ускоренного созревания. Исход родов для плода и постнатальный прогноз более благоприятны;
- 31 - 33 недели 6 дней - преждевременные роды, около 20% всех преждевременных родов. У новорожденных имеет место недоношенность средней степени;
- 34 - 36 недель 6 дней - поздние преждевременные роды, 70% всех преждевременных родов. Легкие плода практически зрелые и не требуют введения средств для стимуляции созревания (сурфактанта). Инфекционная заболеваемость новорожденных, родившихся в 34 - 37 недель беременности, значительно ниже, чем родившихся в более ранние сроки. Пролонгирование беременности при этом сроке не оказывает существенного влияния на показатели смертности новорожденных.
3. Классификация в зависимости от клинического фенотипа (спонтанные и индуцированные роды):
Таблица 1
Спонтанные (70 - 80%) | Индуцированные (20 - 30%) |
Показания со стороны матери | Показания со стороны плода |
Регулярная родовая деятельность при целом плодном пузыре (40 - 50%) | Излитие околоплодных вод при отсутствии регулярной родовой деятельности (250%) | Тяжелые ЭГЗ с декомпенсацией, угрожающие жизни, осложнения беременности (тяжелая преэклампсия/эклампсия, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных и др.) | Прогрессирующее ухудшение состояния, антенатальная гибель плода |
С 2012 года прерывание беременности в связи с тяжелыми структурными аномалиями развития плода (некурабельные ВПР) должно производиться до 22 нед. беременности
ДЕФИНИЦИИ
Согласно определению ВОЗ, преждевременными называют роды, наступившие в сроки беременности от 22 до 36 недель и 6 дней (154 - 259 дней), начиная с первого дня последней нормальной менструации при регулярном менструальном цикле, при этом масса тела плода составляет от 500 до 2500 г.
Дородовое излитие околоплодных вод - преждевременный разрыв плодных оболочек с излитием/подтеканием околоплодных вод при недоношенной (до 36 нед. 6 дней) беременности.
ФАКТОРЫ РИСКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ [3]
Таблица 2
Относящиеся к прошлым беременностям и/или перенесенным операциям | - 1 и > ПР в анамнезе - 1 и > поздних выкидышей - 2 и > медабортов - Высокий паритет (> 4 родов) - Конизация/ампутация шейки матки |
Относящиеся к данной беременности | - Низкий социально-экономический уровень жизни - Стрессовая ситуация на работе и/или в семье - Возраст < 18 или > 34 лет - Многоплодная/индуцированная беременность - Алкогольная/никотиновая/лекарственная зависимость - Пародонтит |
Способствующие развитию преждевременных родов при данной беременности | - Цервико-вагинальная инфекция - Маточные кровотечения - Предлежание плаценты - ПОНРП - Инфекция мочевыводящих путей (в т.ч. бессимптомная) - Многоводие - Преждевременное "созревание" шейки матки - Сахарный диабет (тяжелые формы) - Тяжелая экстрагенитальная патология - Гипертермия - Хирургические вмешательства при данной беременности - Травмы |
ПРОФИЛАКТИКА ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ
1. Первичная профилактика (вне беременности)
Рекомендуется:
- ограничение повторных внутриматочных манипуляций (выскабливание полости матки) (С-4) [4];
- информирование общественности о повышенном риске преждевременного рождения детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [5]. Ограничение количества переносимых эмбрионов в зависимости от возраста пациентки и прогноза (В-3а) [6].
Не рекомендуется [4, 5, 6, 7, 8]:
- рутинное применение поливитаминов до зачатия и на протяжении первых двух месяцев беременности (А-1b);
- назначение белково-энергетических пищевых добавок в период беременности (А-1a);
- дополнительный прием кальция во время беременности (А-1а);
- дополнительный прием антиоксидантов - витаминов C и E (А-1а);
- постельный режим (Bed-rest) (A-lb);
- гидратация (усиленный питьевой режим, инфузионная терапия), используемая в целях нормализации фетоплацентарного кровотока для предотвращения преждевременных родов (А-1b).
2. Вторичная профилактика (в период беременности)
Рекомендуется:
- внедрение антиникотиновых программ среди беременных (А-1а) [9];
- назначение вагинального прогестерона в капсулах беременным с короткой шейкой матки (10 - 25 мм) или с преждевременными родами в анамнезе (А-1b) [10].
Отдельные методы профилактики в группе беременных высокого риска преждевременных родов:
Швы на шейку матки. Считается неэффективным наложение швов при короткой шейке матки всем беременным, кроме женщин из группы высокого риска преждевременных родов (А-1b) [11].
При длине шейки матки 15 мм и менее при дополнительном интравагинальном введении прогестерона частота преждевременных родов уменьшается (А-1b) [12].
Согласно данным Кохрейновского обзора, наложение швов на шейку матки снижает частоту преждевременных родов у женщин высокого риска без статистически значимого снижения частоты перинатальной смертности или неонатальной заболеваемости. Авторами подчеркивается, что решение от наложении швов должно быть "персонализировано" в зависимости от клинической ситуации, профессиональной подготовки врача и выбора пациентки [13, 14, 15, 16].
NB! При беременности двойней наложение швов на укороченную шейку матки, наоборот, повышает риск преждевременных родов (В-3а) [14]. Вместе с тем, рядом авторов описывается положительный опыт наложения П-образных и циркулярных швов, которые способствуют пролонгированию беременности до рождения жизнеспособных детей (
