МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПИСЬМО
от 2 октября 2015 г. N 15-4/10/2-5804
Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации (протокол лечения) "Менопаузальная гормонотерапия и сохранение здоровья женщин в зрелом возрасте", разработанные в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-Ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", для использования в работе руководителями органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации при подготовке нормативных правовых актов, главными врачами перинатальных центров и родильных домов (отделений), при организации акушерско-гинекологической помощи, а также для использования в учебном процессе.
Н.А.ХОРОВА
Приложение
Утверждаю
Президент Российского общества
акушеров-гинекологов
академик РАН
В.Н.СЕРОВ
21.09.2015
Согласовано
Главный внештатный
специалист Минздрава России
по акушерству и гинекологии
академик РАН
Л.В.АДАМЯН
21.09.2015
МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ И СОХРАНЕНИЕ
ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН В ЗРЕЛОМ ВОЗРАСТЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ)
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СОСТОЯНИЙ В ПЕРИ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ ПО МКБ 10
Класс XIV. БОЛЕЗНИ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ (N00 - N99) Блок N80 - N98 Невоспалительные болезни женских половых органов |
Железистая гиперплазия эндометрия | N85.0 |
Аденоматозная гиперплазия эндометрия | N85.1 |
Диспареуния | N94.1 |
Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде | N95 |
Постменопаузные кровотечения Исключены: связанные с искусственной менопаузой (N95.3) | N95.0 |
Менопауза и климактерическое состояние у женщины Связанные с менопаузой такие симптомы, как приливы, бессонница, головные боли, нарушение внимания Исключены: связанные с искусственной менопаузой (N95.3) | N95.1 |
Постменопаузный атрофический вагинит Старческий (атрофический) вагинит Исключен: связанный с искусственной менопаузой (N95.3) | N95.2 |
Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой Синдром после искусственной менопаузы | N95.3 |
Другие уточненные нарушения менопаузного и перименопаузного периода | N95.8 |
Менопаузные и перименопаузные нарушения неуточненные | N95.9 |
Класс XIII. БОЛЕЗНИ КОСТНО-МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ И СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (M00 - M99) Блок М80-М85 Нарушения плотности и структуры кости |
Остеопороз с патологическим переломом | М80 |
Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом | М80.0 |
Остеопороз с патологическим переломом после удаления яичников | М80.1 |
Уровни доказательности представленных рекомендаций разделены на 3 класса <1>:
--------------------------------
<1> Practice Bulletin No. 141: Management of Menopausal Symptoms. Obstet Gynecol.2014;123:202-216.
Уровень A ("базируются на надежных или непротиворечивых научных доказательствах"):
- Системная МГТ в виде монотерапии эстрогенами или комбинации эстрогенов с прогестинами является наиболее эффективным методом лечения вазомоторных симптомов.
- Низкодозированные и ультранизкодозированные системные эстрогены имеют наиболее благоприятный профиль побочных эффектов по сравнению со стандартными дозами гормонов.
- Риски комбинированной системной ГТ включают риски тромбоэмболии и рака молочной железы при неблагоприятном анамнезе и возрасте более 60 лет.
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина, клонидин и габапентин снижают вазомоторные симптомы и являются альтернативой МГТ.
- Терапия локальными эстрогенами рекомендуется при изолированных симптомах вагинальной атрофии.
- Единственным негормональным препаратом, одобренным FDA для лечения вазомоторных симптомов, является пароксетин.
Уровень B ("базируются на недостаточно надежных или противоречивых научных доказательствах"):
- Имеющиеся данные не поддерживают использование монотерапии прогестагенами, лечение тестостероном, составными биоидентичными гормонами, фитоэстрогенами и растительными лекарственными средствами или модификацию образа жизни в коррекции климактерических расстройств.
- Неэстрогеновые, основанные на водной или силиконовой основе смазки или увлажнители могут облегчать проявления диспареунии.
Уровень C ("базируются, главным образом, на консенсусе и экспертном мнении"):
- Индивидуализация решения о продолжении ГТ.
МЕНОПАУЗАЛЬНАЯ ГОРМОНОТЕРАПИЯ И СОХРАНЕНИЕ ЗДОРОВЬЯ ЖЕНЩИН
ЗРЕЛОГО ВОЗРАСТА
Термин "менопаузальная гормонотерапия" (МГТ) следует использовать вместо термина "заместительная гормональная терапия" (ЗГТ), т.к. ЗГТ назначается при гипофункции или "выключении" любой железы внутренней секреции.
Периоды климактерия
- период менопаузального перехода
- менопауза
- перименопауза
- постменопауза
В 2001 г. впервые была разработана клинико-гормональная характеристика этапов старения репродуктивной системы (Stages of Reproductive Aging Workshop - STRAW), пересмотренная в 2011 г. с учетом результатов крупных когортных исследований, проведенных в течение последующих 10-ти лет (STRAW+10) (см. приложение).
Период менопаузального перехода характеризуется вариабельностью циклов, начинается в 40 - 45 лет и заканчивается с наступлением менопаузы. Отмечаются различные уровни ФСГ, Е2 и снижение ингибина B и антимюллерова гормона (АМГ). На фоне задержек менструаций могут появляться вазомоторные, психологические, урогенитальные симптомы дефицита эстрогенов.
Менопауза - стойкое прекращение менструаций, это последняя самостоятельная менструация, обусловленная возрастным снижением гормональной и "выключением" репродуктивной функции яичников. Дата оценивается ретроспективно: спустя 12 месяцев отсутствия менструации. Выделяют преждевременную менопаузу (до 40 лет), раннюю (40 - 45 лет), своевременную (46 - 54 года) и позднюю (старше 55 лет).
Перименопауза включает период менопаузального перехода +12 месяцев после последней самостоятельной менструации.
Постменопауза - период после наступления менопаузы.
Различают фазы раннего постменопаузального периода: +1a, +1b, +1c. Характерно прогрессирующее повышение уровней ФСГ, снижение Е2, АМГ и ингибина B. Эта фаза продолжается 5 - 8 лет, чаще персистируют симптомы климактерического синдрома.
Поздняя постменопаузальная фаза (+2)
Вазомоторные симптомы менее выражены, но могут персистировать в 15% случаев длительное время. На первый план выходит соматическое старение.
Андрогены и менопауза
Андрогены синтезируются в коре надпочечников и в яичниках. Яичники в постменопаузе можно расценивать как андрогенсекретирующий орган, в котором продуцируется андрогенов меньше, чем в репродуктивном возрасте. Активными андрогенами считаются тестостерон и дигидротестостерон. Остальные андрогены - дегидроэпиандростерон (ДГЭА), дегидроэпиандростерона сульфат (ДГЭА-С) и андростендион являются прогормонами, т.к. их андрогенные свойства проявляются лишь при конверсии в тестостерон (Т). Вышеперечисленные андрогены начинают снижаться в 20 - 30 лет и прогрессивно снижаются к 50 годам. Так, концентрация Т в плазме крови в 40 лет составляет около половины от таковой в 20 лет. В естественной постменопаузе не отмечаются выраженные изменения уровней андрогенов; после овариэктомии наблюдается снижение тестостерона, однако данные об этом противоречивые.
Симптомы в пери- и постменопаузе
В климактерии на фоне возрастной перестройки организма доминируют симптомы, указывающие на дефицит половых гормонов и снижающие качество жизни. Менопауза диктует необходимость коррекции вазомоторных и других симптомов эстрогенного дефицита и предоставляет благоприятную возможность для проведения профилактических мероприятий с целью улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.
Симптомы в перименопаузе могут указывать как на периодическую гиперэстрогению и ановуляцию (мастодиния, менорагия, мигрень, тошнота и др.), так и на симптомы дефицита эстрогенов (вазомоторные, психологические, урогенитальные и др.).
В ранней постменопаузе доминируют симптомы эстрогендефицита, которые могут начинаться в перименопаузе и продолжаться в постменопаузе.
Перечень ранних симптомов, которые ослабляются или исчезают на фоне МГТ:
- вазомоторные - приливы, повышенная потливость;
- психологические - депрессивные симптомы, раздражительность, возбудимость, расстройство сна, слабость, сниженная память и концентрация внимания;
- общие физические - астенизация, головные боли, мышечно-суставные боли, "ползание мурашек" по коже;
- урогенитальные и сексуальные - зуд, жжение, сухость, диспареуния, дизурия.
Поздние нарушения (возможно, частично также связаны с длительным дефицитом половых гормонов):
метаболические:
- центральное, абдоминальное отложение жира;
- инсулинрезистентность и риск сахарного диабета 2 типа
сердечно-сосудистые:
- дисфункция эндотелия
- повышение общего холестерина, триглицеридов, ЛПНП-ХС и снижение ЛПВП-ХС
скелетно-мышечные:
- ускорение потери костной ткани (остеопения, остеопороз)
- повышение риска переломов
- саркопения
урогенитальные симптомы:
- атрофический вульвовагинит
- дизурия, циститы, ургентное недержание мочи.
Оценка состояния здоровья женщин среднего возраста
Методы обследования (общие, обязательные и условные)
Обязательные обследования: | Общее обследование: |
Уточнение личного и семейного анамнеза: - гистер- или овариэктомия; - раки репродуктивных органов; - тромбозы (опросник - см. приложение); - порфирия; - остеопороз/переломы; - сердечно-сосудистые заболевания; - заболевания ЖКТ; - диабет; - деменция; - заболевания щитовидной железы; - курение/алкоголизм; - питание; - физические нагрузки | - индекс массы тела; - артериальное давление, клинический анализ крови; общий анализ мочи; - гинекологическое исследование; - онкоцитологическое исследование - РАР-тест; - УЗИ органов малого таза (при толщине эндометрия до 4 мм МГТ не противопоказана, до 7 мм - прогестагены 12 - 14 дней и контроль УЗИ на 5-й день "менструации"; > 7 мм - гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание (см. приложение) - обследование молочных желез: пальпация, маммография в 2-х проекциях в 35 - 50 лет каждые 2 года, при неблагоприятном анамнезе и после 50 лет - ежегодно; - липидограмма (ОХС, ЛПНП-ХС, ЛПВП-ХС); - глюкоза и ТТГ в крови |
Условные обследования (при соответствующих данных анамнеза):
- УЗИ печени и печеночные ферменты;
- денситометрия поясничного отдела позвоночника и шейки бедра;
- определение уровня витамина D;
- колоноскопия;
- гемостазиограмма + D-димер;
- ФСГ, Е2, пролактин, АМГ (после гистерэктомии или для уточнения овариального резерва);
- кровь на тромбофилические мутации.
Принципы назначения МГТ
Общая стратегия поддержания здоровья женщин в пери- и постменопаузе, наряду с обязательным соблюдением здорового образа жизни, включает менопаузальную гормональную терапию.
Цель МГТ - частично восполнить дефицит половых гормонов, используя такие минимально-оптимальные дозы гормональных препаратов, которые способны реально улучшить общее состояние больных, обеспечить профилактику поздних обменных нарушений и не сопровождаются побочными эффектами.
Показания для назначения МГТ
- вазомоторные симптомы с изменением настроения, нарушением сна;
- симптомы урогенитальной атрофии, сексуальная дисфункция;
- профилактика и лечение остеопороза;
- низкое качество жизни, связанное с климактерием, включая артралгии, мышечные боли, снижение памяти;
- преждевременная и ранняя менопауза;
- овариэктомия.
В настоящее время рекомендуется придерживаться так называемой "временной" гипотезы: начинать МГТ в возрасте моложе 60 лет, при длительности постменопаузы менее 10 лет.
В данном документе изложены основные положения Глобального консенсуса по использованию МГТ, а также влияниям МГТ на некоторые органы, системы и заболевания, так как в климактерии на фоне доминирующего снижения уровней половых гормонов могут обостряться хронические и проявляться скрытые заболевания.
МГТ включает большой спектр гормональных препаратов для перорального и парентерального введения в различных дозах с учетом данных личного и семейного анамнеза, мотивации женщин, результатов соответствующих исследований и здоровья женщины.
Дозы эстрогенов в препаратах для МГТ низкие и соответствуют уровню таковых в крови молодых женщин в ранней фазе пролиферации.
Универсальная рекомендация о необходимости использования самой низкой клинически эффективной дозы отражена во всех последних документах ведущих обществ по менопаузе, посвященных МГТ. Для препаратов, содержащих 17
