Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС в разрезе профилей отделений (коек) установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N п/п | Профиль отделения (койки) | Для взрослого населения | Для детского населения | Всего | ||||||
количество случаев госпитализаций | средняя длительность пребывания больного в стационаре | количество коек | количество случаев госпитализаций | средняя длительность пребывания больного в стационаре | количество коек | количество случаев госпитализаций | средняя длительность пребывания больного в стационаре | количество коек | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 = 3 + 6 | 10 | 11 = 5 + 8 |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
... | ||||||||||
Итого: |
Объем медицинской помощи, оказываемой в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ/КПГ) установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N | Профиль (КПГ) и КСГ | Количество случаев госпитализаций | ||
Для взрослого населения | Для детского населения | Всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 + 4 |
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Итого: |
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ/КПГ) установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N | Профиль (КПГ) и КСГ | Стоимость случаев госпитализаций (руб.) | ||
Для взрослого населения | Для детского населения | Всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 + 4 |
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Итого: |
Объем, стоимость и перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), финансовое обеспечение которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N п/п | N группы ВМП | профиль медицинской помощи | Наименование вида ВМП | Коды по МКБ-10 | Модель пациента | Вид лечения | Метод лечения | Нормативы финансовых затрат на единицу объема ВМП (руб.) | Количество случаев госпитализаций | Стоимость ВМП (руб.) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
1 | ||||||||||
2 | ||||||||||
... | ||||||||||
Итого: |
Объем и стоимость медицинской реабилитации в рамках реализации территориальной программы ОМС установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N п/п | Объем медицинской помощи (койко-дни) | Стоимость медицинской помощи (руб.) |
1 | 2 | 3 |
1 | ||
2 | ||
... | ||
Итого: |
Объем медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров всех типов в рамках реализации территориальной программы ОМС по специальности установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
Специальность | ДНЕВНОЙ СТАЦИОНАР ПРИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ (ПОДРАЗДЕЛЕНИИ) | |||||||||||||||||||||||||||
ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ | ДЛЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ | ВСЕГО | ||||||||||||||||||||||||||
среднегодовая занятость стационарозамещающих коек | средняя длительность пребывания (распоряж. МЗАО N 813р) | дневной стационар при поликлинике | на дому | всего | среднегодовая занятость стационарозамещающих коек (распоряж. МЗАО N 813р) | средняя длительность пребывания (распоряж. МЗАО N 813р) | дневной стационар при поликлинике | на дому | Всего | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | ||||||||||||||||
количество смен работы в день | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество смен работы в день | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество смен работы в день | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество смен работы в день | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 = 7 + 10 | 14 = 8 + 11 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 = 19 + 22 | 26 = 20 + 23 | 27 = 12 + 24 | 28 = 13 + 25 | 29 = 14 + 26 |
1 | ||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||
... | ||||||||||||||||||||||||||||
Итого: | Итого: |
СТАЦИОНАР ДНЕВНОГО ПРЕБЫВАНИЯ ПРИ СТАЦИОНАРЕ | ДНЕВНЫЕ СТАЦИОНАРЫ ВСЕХ ТИПОВ | ||||||||||||||||||||||
ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ | ДЛЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ | ВСЕГО | ДЛЯ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ | ДЛЯ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ | ВСЕГО | ||||||||||||||||||
среднегодовая занятость стационарозамещающих коек (распоряж. МЗАО N 813р) | средняя длительность пребывания (распоряж. МЗАО N 813р) | количество смен работы в день | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | среднегодовая занятость стационарозамещающих коек (распоряж. МЗАО N 813р) | средняя длительность пребывания (распоряж. МЗАО N 813р) | количество смен работы в день | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней | количество мест | количество случаев лечения | количество пациенто-дней |
30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 | 38 | 39 | 40 | 41 | 42 = 33 + 39 | 43 = 34 + 40 | 44 = 35 + 41 | 45 = 12 + 33 | 46 = 13 + 34 | 47 = 14 + 35 | 48 = 24 + 39 | 49 = 25 + 40 | 50 = 26 + 40 | 51 = 45 + 48 | 52 = 46 + 49 | 53 = 47 + 50 |
Объем медицинской помощи, оказанной в условиях дневных стационаров в рамках реализации территориальной программы ОМС (в разрезе КСГ/КПГ) установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N | Профиль (КПГ) и КСГ | Количество случаев лечения в дневном стационаре | ||
Для взрослого населения | Для детского населения | Всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 + 4 |
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Итого: |
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в условиях дневного стационара в рамках реализации территориальной программы ОМС установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N | Профиль (КПГ) и КСГ | Стоимость медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре (руб.) | ||
Взрослое население | Детское население | Всего | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 3 + 4 |
1 | ||||
2 | ||||
... | ||||
Итого: |
Объем медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации территориальной программы ОМС установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
Специальность | Взрослое население | Детское население | Всего | ||||||||||||||
посещения с профилактическими и иными целями | посещения по неотложной медицинской помощи | обращения по заболеванию | количество посещений в обращениях | количество посещений всего | посещения с профилактическими и иными целями | посещения по неотложной медицинской помощи | обращения по заболеванию | количество посещений в обращениях | количество посещений всего | посещения с профилактическими и иными целями | посещения по неотложной медицинской помощи | обращения по заболеванию | количество посещений всего | ||||
всего | в том числе разовые посещения в связи с заболеванием | всего | в том числе разовые посещения в связи с заболеванием | всего | в том числе разовые посещения в связи с заболеванием | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 = 2 + 4 + 6 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 = 8 + 10 + 12 | 14 = 2 + 8 | 15 = 3 + 9 | 16 = 4 + 10 | 17 = 5 + 11 | 18 = 7 + 13 |
Итого: |
Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях в рамках реализации территориальной программы ОМС установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
Специальность | Стоимость (руб.) | ||||||||||||||
Взрослое население | Детское население | всего | |||||||||||||
посещений с профилактическими и иными целями | посещений по неотложной медицинской помощи | обращений по заболеванию | всего | посещений с профилактическими и иными целями | посещений по неотложной медицинской помощи | обращений по заболеванию | всего | посещений с профилактическими и иными целями | посещений по неотложной медицинской помощи | обращений по заболеванию | Итого | ||||
всего | в том числе разовых посещений в связи с заболеванием | всего | в том числе разовых посещений в связи с заболеванием | всего | в том числе разовых посещений в связи с заболеванием | ||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = 2 + 4 + 5 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 = 7 + 9 + 10 | 12 = 2 + 7 | 13 = 3 + 8 | 14 = 4 + 9 | 15 = 5 + 10 | 16 = 6 + 11 |
Итого: |
Объем и стоимость скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
Численность обслуживаемого населения, застрахованного по обязательному медицинскому страхованию (чел.) | Норматив по обязательному медицинскому страхованию: | Тариф на основе подушевого норматива финансирования | Объем медицинской помощи (вызовы) | Стоимость скорой медицинской помощи (руб.) | |
объема скорой медицинской помощи (вызов) | финансовых затрат за вызов (руб.) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 = 1 x 2 | 6 = 3 x 5 |
Объем и стоимость скорой медицинской помощи с проведением и без проведения троболизиса, оказанной вне медицинской организации в рамках реализации территориальной программы ОМС установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N п/п | Профиль бригады СМП | Количество бригад скорой медицинской помощи | Количество вызовов | Стоимость скорой медицинской помощи, руб. | ||||
с проведением тромболизиса | без проведения тромболизиса | всего | с проведением тромболизиса | без проведения тромболизиса | всего | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 = 4 + 5 | 7 | 8 | 9 = 7 + 8 |
1 | ||||||||
2 | ||||||||
3 | ||||||||
... | ||||||||
ИТОГО: |
Распределение между СМО объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения на 20__ год, установленных Комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования установленные Комиссией, выполненные медицинской организацией, предлагаемые медицинской организацией ____________________________________________________________ (нужное подчеркнуть) 20__ год N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N п/п | Медицинская организация | Объем | Стоимость медицинской помощи | |||||||||||||||||||||
амбулаторной медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | медицинской помощи в условиях дневного стационара | скорой медицинской помощи | Всего | амбулаторной медицинской помощи | стационарной медицинской помощи | медицинской помощи в условиях дневного стационара | скорой медицинской помощи | ||||||||||||||||
всего | посещений с профилактическими и иными целями | по неотложной медицинской помощи | по заболеванию | из них: в рамках финансирования по подушевому нормативу | всего | посещений с профилактическими и иными целями | посещений по неотложной медицинской помощи | обращений по заболеванию | ||||||||||||||||
всего | в том числе разовых посещений в связи с заболеванием | койко-день | законченный случай | в том числе медицинской реабилитации | всего | в том числе разовых посещений в связи с заболеванием | рублей | в том числе медицинской реабилитации | ||||||||||||||||
посещение | посещение | посещение | посещение | обращение | посещение | обращение | койко-день | пациенто-день | случай лечения | вызов | рублей | рублей | рублей | рублей | рублей | рублей | рублей | рублей | рублей | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 = 17 + 22 + 24 + 25 | 17 = 18 + 20 + 21 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 |
1 | ||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||
... | ||||||||||||||||||||||||
Всего по МО |
Распределение между страховыми медицинскими организациями объемов медицинской помощи и их финансового обеспечения по кварталам 20___ года, установленных Комиссией по разработке территориальной программы N _______________________ ______________________________________________ (реестровый номер МО) (наименование медицинской организации)
N | Наименование медицинской организации | Скорая медицинская помощь | Амбулаторная медицинская помощь | Стационарная медицинская помощь | ||||||||||||||||||||||||||||||||
всего | посещения с профилактическими и иными целями | посещения по неотложной медицинской помощи | обращение в связи с заболеванием | |||||||||||||||||||||||||||||||||
объемы медицинской помощи, вызовы | объемы медицинской помощи, посещения | Всего на год | Поквартально | в том числе разовые посещения в связи с заболеванием | Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | Объемы медицинской помощи, законченный случай | |||||||||||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | |||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | |||||||||||||||||||||||||||||||
январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | |||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 | 37 |
1 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
... | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего по МО |
Медицинская помощь в условиях дневного стационара | Стоимость медицинской помощи всего (руб.) | Стоимость скорой медицинской помощи (руб.) | Стоимость амбулаторной медицинской помощи (руб.) | |||||||||||||||||||||||||||||||
амбулаторной медицинской помощи | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе медицинская реабилитация | Объемы медицинской помощи, случай лечения | всего | посещений с профилактическими и иными целями | |||||||||||||||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | в том числе разовых посещений в связи с заболеванием | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Объемы медицинской помощи, койко-день | ||||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | |||||||||||||||||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | |||||||||||||||||||||||||
январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | |||||||
38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 = 53 + 58 + 83 + 93 | 49 | 50 | 51 | 52 | 53 | 54 | 55 | 56 | 57 | 58 = 63 + 73 + 78 | 59 | 60 | 61 | 62 | 63 | 64 | 65 | 66 | 67 | 68 | 69 | 70 | 71 | 72 |
Стоимость стационарной медицинской помощи (руб.) | Стоимость медицинской помощи в условиях дневного стационара (руб.) | |||||||||||||||||||||||
посещений по неотложной медицинской помощи | обращений в связи с заболеванием | |||||||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | в том числе медицинской реабилитации | ||||||||||||||||||
Всего на год | Поквартально | Всего на год | Поквартально | |||||||||||||||||||||
январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | январь - март | апрель - июнь | июль - сентябрь | октябрь - декабрь | |||||
73 | 74 | 75 | 76 | 77 | 78 | 79 | 80 | 81 | 82 | 83 | 84 | 85 | 86 | 87 | 88 | 89 | 90 | 91 | 92 | 93 | 94 | 95 | 96 | 97 |