Дело № 5-26/2019г.
П О С Т А Н О В Л Е Н И Е
пос. Глушково 12 апреля 2019 года
Судья Глушковского районного суда Курской области Родионова Л.А.,
с участием представителя юридического лица, привлекаемого к административной ответственности, Семеновой О.Ю.,
рассмотрев дело об административном правонарушении, предусмотренном ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, в отношении юридического лица – Областного бюджетного учреждения здравоохранения «Глушковская центральная районная больница» комитета здравоохранения Курской области, <данные изъяты>, находящегося по адресу: <адрес>, ранее не привлекавшегося к административной ответственности,
УСТАНОВИЛ:
При проведении ТО Росздравнадзора по Курской области внеплановой проверки ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» по адресу осуществления медицинской деятельности: <адрес><адрес>, <адрес>, <адрес>, имеющего лицензию на медицинскую деятельность от ДД.ММ.ГГГГ№, выданную комитетом здравоохранения Курской области бессрочно, в период с 10 час. 15 мин. ДД.ММ.ГГГГ. до ДД.ММ.ГГГГ 9 час 00 мин., были выявлены нарушения обязательных требований, допускаемые ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» при осуществлении медицинской деятельности, имеют место нарушения порядков оказания медицинской помощи в части оснащения, организации деятельности и маршрутизации пациентов.
В нарушение приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико- санитарной помощи взрослому населению», выделено в штатном расписании 1.5 ставки врача-онколога, ставка не укомплектована физическим лицом. По приказу ЛПУ ответственной за данный раздел является врач оргметод кабинета ФИО15, имеющий подготовку по онкологии, фактически выявлены многочисленные дефекты при оказании медицинской помощи. Отсутствует Положение об онкологическом кабинете либо об организации онкологической помощи в больнице. На конец 2018г. на онкологическом учете состояло 696 больных, 5 и более лет состоят на учете 325 больных. Показатели смертности, запущенности и годичной летальности по Глушковскому району превышают среднеобластные. При проверке амбулаторных карт с посмертно установленным диагнозом ЗНО выявлено, в том числе следующее: ФИО16, ДД.ММ.ГГГГ.р. С октября 2006г по февраль 2018 полное отсутствие профилактических осмотров, в течение 12 лет нет никаких данных о работе с пациентом врачей и средних медицинских работников первичной амбулаторной сети. В феврале 2018г обратился с жалобами на <данные изъяты>. За 2 месяца потерял в весе 20 кг. Выполнено ФГДС, УЗИ ОБП. Заподозрена <данные изъяты>) Направлен на консультацию в КОКОД пациент на приём больше не явился, не посещался активно, записей в амбулаторной карте нет 5 месяцев после направления в КОКОД. Пациент длительно употреблял алкоголь. Умер ДД.ММ.ГГГГ. В выявленных 20 случаях запущенности, как причины смерти, из всех выявленных в IV стадии - все пациенты (100%) умерли; запущенных случаев: 5 (26%) старше 70 лет, 8 (42%) старше 60 лет и 6 (32%) моложе 60 лет, т.е. трудоспособное население. Причиной запущенности является несвоевременная диагностика заболевания. Протоколы запущенности в большинстве случаев не заполняются, а в заполненных протоколах запущенности, врачи не достоверно оценивают причины, приведшие к запущенности, возлагая ответственность на больного и квалифицируя это как несвоевременное обращение за медицинской помощью. Впервые взято на учет в 2018 году с диагнозом злокачественного новообразования 91 человек. В 2018 году с 4 стадией взято 19 человек, из них 9 человек, почти половина с наружными формами локализации. За январь текущего года взято с 4 стадией - 3 человека. Отсутствует формирование групп риска по предраковым заболеваниям. Врачи кодируют подозрение на злокачественное новообразования заболевания по МКБ-10 по кодам доброкачественных новообразований, что влечет срыв срока направления в КОКОД в соответствии с требованием Порядка, приводит к запущенности. По оснащению оборудованием и проф. подготовке персонала возможно проведение всех видов рентгенологического обследования. Маммография в 2018г. реально дала выявление рака молочной железы на 1-2 стадии 18 случаев, что составило 80,0%. Вместе с тем в запущенной стадии в 2018г. было выявлено 4 рака молочной железы (наружной локализации), что так же свидетельствует об отсутствии онконастороженности врачей первичного звена. В ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» ранняя диагностика больных со злокачественными новообразованиями на I-II стадиях заболевания в общем числе больных с ЗНО составила 55,5% за 2018 год, что хуже показателей по Курской области (57,9%). При выполнении ФГДС, процент биопсий составляет - 14,5 %, что явно недостаточно, ректоскопия и колоноскопия не выполняются из-за отсутствия оборудования. Из общего числа запущенных случаев за 2018 год: ЗНО желудка 6 случаев, запущенных пищевода 4 случая, рак ободочной кишки - 3 случая, 2 случая запущенных рака прямой кишки. Не соблюдаются сроки направления на этап оказания специализированной медицинской помощи, так больная ФИО17, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, проживающая в селе <адрес> обратилась к хирургу ДД.ММ.ГГГГ и выставлен диагноз <данные изъяты>, а в КОКОД поступила на стационарное лечение ДД.ММ.ГГГГ, в нарушение норматива, которым предусмотрено, что срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь больным с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 10 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 15 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патологоанатомических исследований в амбулаторных условиях. Не проводятся контрольные осмотры лиц, находящихся на диспансерном учете, нарушаются сроки наблюдения онколога, регламентированные Порядком, в результате упускается начало прогрессирования заболевания, несмотря на то, что (нормативом предусмотрено: в течение первого года - один раз в три месяца, в течение второго года - один раз в шесть месяцев, в дальнейшем - один раз в год). Больная ФИО18, ДД.ММ.ГГГГ, проживающая в <адрес>, наблюдается по поводу рака <данные изъяты> с июня 2018 года и получает гормонотерапию, нарушается срок контрольного обследования, больная посещает врача для выписки бесплатного рецепта на анастрозол ежемесячно, а осмотров врача онколога нет. Неэффективно проводимые диспансерные и профилактические осмотры населения без активного привлечения пациентов приводят к высокой запущенности онкологических заболеваний, часть пациентов длительное время вообще не обращается в медицинское учреждение, а диагноз рака ставится, как первоначальная причина смерти пациента (без гистологического подтверждения). Не проводится просветительская работа среди населения района по профилактике и ранней диагностике ЗНО. Не проводятся онкоосмотры на ФАПах. На врачебной конференции разборы онкологической запущенности проводятся формально без разработки конкретных мероприятий по повышению онкологической настороженности врачей ЦРБ, не применяются «памятки» для врачей с алгоритмом диффдиагностики, маршрутизации.
В нарушение приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 №543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», структура и организация первичной медико-санитарной помощи не соответствует приказу: согласно штатному расписанию в ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» организованы 21 ФАП и 4 врачебные амбулатории. Мобильные медицинские бригады (п. 19.1 Приложения и приложение № приказа №н) и фельдшерские здравпункты (приложения № и № приказа №н) не организованы, вместе с тем акушерки отсутствуют на 13 ФАПах. С численностью прикрепленного населения менее 100 человек организовано 3 фельдшерско- акушерских пункта, что не целесообразно, не рентабельно и противоречит Порядку. При этом, Волфинский ФАП не укомплектован специалистами более 5-ти лет, Сергеевский ФАП расположен на расстоянии 4 км до ближайшего ФАПа (до ОБУЗ «Глушковская ЦРБ - 19 км). Колодежанский ФАП с населением 59 человек удален от ближайшего ФАПа на 2 км и от ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» 37 км. С численностью прикрепленного населения 100-300 человек организовано 9 ФАПов, 4 из них (Ходяковский, Дроновский, Политотдельческий, Лещиновский) удалены от ближайшего ФАПа менее чем на 6 км. В населенных пунктах с числом жителей 301 - 1000 человек организованы 7 ФАПов и 1 врачебная амбулатория, с числом жителей свыше 1001 человек организованы 2 ФАПа и 3 амбулатории. Оснащение врачебных амбулаторий и ФАПов не соответствует приложению № к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15 мая 2012 г. N 543н: во всех амбулаториях отсутствуют электрокардиограф, автоматический дефибриллятор, сухожаровой шкаф (автоклав), кислородный ингалятор, мешок Амбу, пульсоксиметр портативный, набор для проведения коникотомии, костыли, одеяло с подогревом, секундомер; в трех амбулаториях нет щита спинального с устройством для фиксации головы, рентгенпрозрачный, амагнитный; в 2-х амбулаториях - анализатор уровня сахара крови. В оснащении всех ФАПов отсутствуют электрокардиограф, автоматический дефибриллятор, мешок Амбу, пульсоксиметр портативный, сухожаровой шкаф (автоклав), кислородный ингалятор, анализатор уровня сахара крови портативный, стерилизатор электрический; также повсеместно на ФАПах отсутствуют стетоскоп акушерский, стол манипуляционный, процедурный, инструментальный, пеленальный, кресло гинекологическое, спирометр, костыли, одеяло с подогревом, секундомер, щит спинальный с устройством для фиксации головы, рентгенпрозрачный, амагнитный. В нарушение требований нормативных актов направление больных на консультацию к врачу психиатру-наркологу специалистами, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в амбулаторно-поликлиническом подразделении ЦРБ, не организовано; кабинет медицинской профилактики больницы также не направляет пациентов группы риска, попадающих в поле зрения в ходе проведения профилактических мероприятий. Оповещение зависимых и больных наркоманией проводится с использованием единственного способа: средним медицинским персоналом при выезде в населенный пункт, что не всегда эффективно и является причиной низкой явки лиц, находящихся под наблюдением (менее 40%). Сведения о результатах профилактического медицинского осмотра детей в школах, включая результаты тестирования на наличие наркотических средств в организме, в соответствии с приказом Минздрава России от 6 октября 2014 г. № 581н "О Порядке проведения профилактических медицинских осмотров обучающихся....», врач психиатр-нарколог не заносит в медицинскую документацию обучающегося (историю развития ребенка - в отношении несовершеннолетних обучающихся, медицинскую карту амбулаторного больного - в отношении совершеннолетних обучающихся), в результате чего сделать какие-либо объективные выводы о состоянии данной профилактической работы невозможно, имеются только 42 (сорока двух) письменных информированных согласий родителей на проведение осмотров. Заседания антинаркотической комиссии Глушковского района проводятся регулярно, однако, её решения выполняются зачастую формально, не контролируются. Какая-либо значимая работа в больнице, связанная с пропагандой ЗОЖ и профилактикой употребления алкоголя и психоактивых веществ отсутствует. В основном она сводится к написанию листовок и небольших статей в районной газете («Родные просторы») качество материала которых крайне низкое, равно как и смысловая нагрузка. В целом, организация проводимых антинаркотических профилактических мероприятий не соответствуют современным требованиям ни по форме, ни по их содержанию. Высокая алкоголизация населения, низкая культура здоровья, отсутствие активной пропаганды ЗОЖ, способствует росту смертности населения.
При анализе амбулаторных карт из ФАПов и из ЦРБ (32 а.к.) пациентов, умерших на дому, установлено следующее. В ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» в 2018г. умерло 446 человек, из них 64 трудоспособного возраста (14,3%) и 1 ребенок до года. На дому умер 321 человек (72%), из них 28 трудоспособного возраста (8,7%). По причинам смерти на первом месте находятся болезни системы кровообращения 35,4%. 158 человек, из них - 152 умерло на дому (96%). Имеющаяся возможность стационарного лечения декомпенсированых больных с БСК не была использована. Выявлены следующие нарушения в ведении первичной медицинской документации и качестве оказания медицинской помощи: медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях - ф. №/у старого образца, не соответствует приказу Минздрава России от 15.12.2014г №н; во всех проверенных медицинских картах, при выдаче справки о смерти на дому нет данных осмотра трупа с указанием на отсутствие признаков насильственной смерти (письмо М3 и СР РФ № от 19.01.2009г. Приложение № п.8. Медицинское свидетельство может быть заполнено врачом, установившим смерть при отсутствии подозрения на насильственную смерть только на основании осмотра трупа, если умерший(ая) наблюдался(ась) по поводу известного заболевания); во всех проверенных медицинских картах отсутствует посмертный эпикриз (приказ Минздрава России от 15.12.2014г №н, приложение п. 11.20 - в случае смерти пациента(ки) оформляется посмертный эпикриз, в котором отражаются все перенесенные заболевания, травмы, операции, выставляется посмертный заключительный рубрифицированный (разбитый на разделы) диагноз; указывается серия, номер и дата выдачи учетной формы "Медицинское свидетельство о смерти", а также указываются все записанные в нем причины смерти), так же нет этапных эпикризов, отражающих динамическое наблюдение по заболеванию. Так указано:
ФИО1ДД.ММ.ГГГГ, проживавшая <адрес> умерла ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти: <данные изъяты> (161.5). Наблюдалась с АГ, ИБС. ПИКС, последствиями ОНМК с левосторонним гемипарезом. Не соблюдался стандарт обследования по АГ (приказ М3 №н от 9.11.12г.); -ФИО2ДД.ММ.ГГГГ, проживавшая <адрес>, в 2018г. причина смерти: <данные изъяты> (R57.1), <данные изъяты> (К25.6). С ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. получала стационарное лечение с АГ Зет., Зет., риск 3, ГМЛЖ, дестабилизацией АД. Железодефицитной анемией. Амбулаторные посещения в ДД.ММ.ГГГГ отсутствуют, но имеется ОАК от ДД.ММ.ГГГГ. Нв 135, эр.4,51 ЦП-0,9. В 2018 г. за медицинской помощью не обращалась, отметок о вызове для проведения диспансерного наблюдения нет. -ФИО3ДД.ММ.ГГГГ, проживавшая <адрес>, умерла ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти: <данные изъяты> (125.1). Пациентка наблюдалась с <данные изъяты>. Пациентка осматривалась терапевтом ДД.ММ.ГГГГ. и ДД.ММ.ГГГГ, нозологический стандарт - приказ М3 РФ № 698н от 5.10.2006г. - не выполнен, отсутствуют ЭКГ и О AM.; -ФИО4, ДД.ММ.ГГГГ, <адрес>, умер ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти: <данные изъяты>). Пациент наблюдался с ИБС. ПИКС (ИМ 2003 и 2016гг.) <данные изъяты> (приказ М3 РФ №н от 9.11.2012г) не выполнен - нет ОАМ. Отказ от ФГДС оформлен не в соответствии с приказом М3 РФ №н от 20.12.12г.; -ФИО5ДД.ММ.ГГГГ, <адрес>, умер ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти: <данные изъяты>) Пациент наблюдался с <данные изъяты>. Осмотрен врачом терапевтом по поводу вышеуказанных заболеваний ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ., лечение не назначено. Диспансерное наблюдение в соответствии с приказом М3 РФ №н от ДД.ММ.ГГГГ фактически отсутствует; -ФИО6ДД.ММ.ГГГГ, умер ДД.ММ.ГГГГ, <адрес>, причина смерти: <данные изъяты>). Пациент наблюдался с АГ, последствиями ОНМК с левосторонним гемипарезом. Диспансерное наблюдение отсутствует, стандарт обследования не выполнен (приказ М3 РФ №н от 9.11.2012г).; -ФИО7ДД.ММ.ГГГГ, <адрес>, умерла ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти: <данные изъяты> (142.0). Диспансерное наблюдение отсутствует (приказ М3 РФ от 21.12.2012г №н); ФИО8,ДД.ММ.ГГГГ, <адрес>, причина смерти: <данные изъяты> С 2012 года диагностирован цирроз печени алкогольного генеза, нозологический стандарт не выполнен (приказ М3 РФ № от 26.05.2006г.). С 2016 года осмотры терапевта на дому. Продолжал употреблять алкоголь и не обследовался. Оформлен отказ от госпитализации ДД.ММ.ГГГГ, умер ДД.ММ.ГГГГ. ; ФИО9, ДД.ММ.ГГГГ, <адрес>, умер ДД.ММ.ГГГГ, причина смерти: <данные изъяты> Формулировка причины смерти в журнале не соответствует МКБ-10. Пациент с заболеваниями бронхо-легочной системы не наблюдался (приказ М3 РФ от 21.12.2012г №н); ФИО10ДД.ММ.ГГГГ., проживавшая в <адрес> по поводу <данные изъяты> не наблюдалась. ДД.ММ.ГГГГ по вызову на дом описывается клиника желудочно-кишечного кровотечения с указанием по анамнезу <данные изъяты> года, описание плотной увеличенной печени при осмотре и рекомендации вызова скорой помощи. Диагноз-<данные изъяты>. Подписи, фамилии нет. Следующая запись ДД.ММ.ГГГГ.: анемические жалобы, перечислено лечение, назначенное врачом хирургом (стандарт экстренной помощи при кровотечении). По документации остаётся неясной причина пребывания пациентки на дому при острой хирургической патологии. На первой странице амбулаторной карты дата смерти ДД.ММ.ГГГГ года. Есть протокол установления смерти. По представленному оформлению документа: отсутствие диспансерного наблюдения по циррозу печени; нарушена маршрутизация и стандарт диагностики и лечения больного при экстренной хирургической патологии; ФИО11ДД.ММ.ГГГГ г.р. житель <адрес>. На первой странице амбулаторной карты короткая запись: «умер <данные изъяты>». Дата смерти не указана. УЗИ ОБП 2016 год - патологии <данные изъяты> не выявлено. ДД.ММ.ГГГГ ЭКГ (<данные изъяты>). В рамках профосмотра ДД.ММ.ГГГГ осмотр терапевта (жалоб нет, в объективом статусе только пульс и АД. Диагноз <данные изъяты>), осмотр хирурга (жалоб нет, здоров). Отсутствие своевременной диагностики заболевания, формализм при проведении профосмотра и полное отсутствие меддокументации по факту смерти.
При проверке терапевтического отделения установлено, что объем диагностических исследований в ЦРБ не соответствует для выполнения стандартов оказания медицинской помощи: не проводятся ректоскопии, рентгеновское исследование кишечника, желудка, колоноскопии (не обеспечен инструментальный стандарт обследования кишечника). Количество проведенных ФГДС в расчёте только на рабочие дни не превышает 2-3 исследований, а в случае отпуска врача не проводится. Проведена проверка 14 историй больных, умерших в терапевтическом стационаре, из них только 4 патологоанатомических вскрытия (31%), в двух случаях расхождение диагнозов (не диагностированы тяжёлая пневмония, фиброзно-гнойный плеврит) с досуточной летальностью. В 2 историях болезни не заполнен талон скорой помощи. В одной нет описания ЭКГ. Диагностический и лечебные стандарты при циррозе печени выполнены только на 50% ФИО19ДД.ММ.ГГГГр. и ФИО20ДД.ММ.ГГГГ г.р. (патологоанатомический диагноз <данные изъяты>). Имеют место круглосуточные дежурства по больнице в качестве лечащего врача стоматолога и рентгенолога, однако, в соответствии с Порядками оказания медицинской помощи данные специалисты не могут оказывать медицинскую помощь по профилям «терапия», «хирургия». Также выявлены следующие системные нарушения. Во всех историях болезни в бланках результатов биохимических исследований отсутствуют единицы измерения, не указаны нормальные значения биохимических показателей, названия исследуемых показателей не соответствуют современной номенклатуре. На бланках результатов исследований отсутствует идентификация лица, выполнившего исследование.
В ряде случаев выявлены грубые нарушения в тактике ведения больных с патологией бронхо-лёгочной системы, несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 24.12.2012 N 1455н "Об утверждении стандарта первичной медико- санитарной помощи при хроническом бронхите", Приказ Минздрава России от 29.12.2012 N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести") в историях болезни терапевтического отделения у больных ХОБЛ отсутствуют данные спирометрии (ФИО88ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ; ФИО89ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ; ФИО90ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ). У пациентки ФИО21, ДД.ММ.ГГГГ г.р., на титульном листе истории болезни ДД.ММ.ГГГГ- ДД.ММ.ГГГГ вынесен диагноз <данные изъяты> хотя по тексту проводится лечение по поводу <данные изъяты>. Эта пациентка с количеством лейкоцитов в общем анализе крови 16*109л и без проведения контрольного рентгенологического обследования выписана. Амбулаторная карта не представлена. У пациента ФИО22 в истории болезни ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ клиницистом поставлен диагноз <данные изъяты>, далее идёт заключение рентгенолога от ДД.ММ.ГГГГ о том, что у пациента <данные изъяты>. Клиницист диагноз не пересматривает и не обосновывает, механически выносится диагноз из заключения рентгенолога: «<данные изъяты>», при выписке рентгенконтроль не проведен. В амбулаторной карте есть данные о диспансерном наблюдении после выписки, но в течение 6 месяцев рентгенограмма грудной клетки не проведена. Пациентка ФИО23, ДД.ММ.ГГГГ г.р., находилась с диагнозом «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ-ДД.ММ.ГГГГ. Выписана без рентгенконтроля с ЧД 22 в минуту и общим состоянием относительно удовлетворительном без указания причин выписки и достигнутой в результате лечения динамики. В амбулаторной карте на момент проверки никаких данных о диспансерном наблюдении и проведенном рентгенологическом обследовании нет.
В нарушение приказ Росстата от 24.12.2018 N 773 "Об утверждении форм федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере охраны здоровья", в статистической форме № 12 указаны недостоверные сведения: в 2018 году в районе обслуживания Глушковской ЦРБ зафиксировано 73 случая пневмонии, на начало 2018 года состояло 28, снято в течение года - 43, должно состоять 53.
В терапевтическом отделении в 2018г. имело место не диагностированное своевременно септическое состояние, врачом, осуществлявшим прием пациентки, не был проведен осмотр в полном объеме, оказание специализированной медицинской помощи в хирургическом отделении проведено с задержкой на 2 суток, что отрицательно сказалось на состоянии больной и явилось одной из причин летального исхода: больная ФИО24, ДД.ММ.ГГГГ г.р., история болезни №, поступила в терапевтическое отделение ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: <данные изъяты> (ОИМ 2017 году). <данные изъяты>. При поступлении больная осматривается врачом терапевтом ДД.ММ.ГГГГ, однако, не отмечается состояние нижних конечностей. Только через 2 суток пребывание в стационаре на фоне отрицательной динамики в состоянии больной, проводится консилиум и больная переводится в хирургическое отделение, где ДД.ММ.ГГГГ проводится вскрытие и дренирование <данные изъяты>. Диагностируется <данные изъяты>. При нарастающих явлениях интоксикации и на фоне <данные изъяты>ДД.ММ.ГГГГ больная умирает.
Не обеспечен строгий учёт и контроль диспансерного наблюдения больных с бронхолёгочными заболеваниями (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения»), у больных ХОБЛ не проводится спирометрия и не указываются данные о табакокурении, отсутствует надлежащее диспансерное наблюдение больных с пневмонией после выписки из стационара: не проводится контрольное рентгенологическое обследование органов грудной клетки после окончания лечения пневмонии. Не проводится анализ кодировки причин смерти при проведении контроля качества медицинской документации умерших больных. При проверке амбулаторных карт установлено, что на картах нет маркировки, по поводу какого заболевания проводится диспансерное наблюдение. У некоторых больных с <данные изъяты> данное заболевание упоминается лишь раз за период наблюдения без проведения спирометрии (ФИО91), отсутствуют данные о табакокурении (ФИО92); отсутствует преемственность со стационаром: после перенесенной пневмонии и в стационаре (перед выпиской) и в поликлинике отсутствует рентгенконтроль. При проверки амбулаторной карты больного ФИО25, ДД.ММ.ГГГГ (<данные изъяты> лет), умершего от <данные изъяты> в 2018 году установлено, что пациент до 2018 года с жалобами на одышку не обращался, однако, в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился в ОКБ с диагнозом: «<данные изъяты>», но никаких записей в 2007-2008 году о наблюдении в амбулаторной карте нет. В 2018 году обратился с жалобами на прогрессирующую одышку. У пациента отмечались изменения на рентгенограмме ОГК в виде <данные изъяты>. Находился в ОКБ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ и выписан с диагнозом: «<данные изъяты>.» По рекомендации ОКБ больному выписывались тиотропий бромид и ипратерол/фенотерол, но значимого результата не достигнуто. При прогрессировании одышки больной умер. Вскрытия не проводилось, в качестве причины смерти указана <данные изъяты>. При этом иные причины, которые могли стать причиной смерти не рассмотрены. Кроме того, проанализировано 9 историй болезни стационарных больных с артериальной гипертензией и 9 амбулаторных карт с артериальной гипертензией этих же пациентов, 18 амбулаторных карт пациентов с сахарным диабетом, 19 карт СМП за январь 2019 г+19 амбулаторных карт этих же пациентов, 5 закрытых случаев диспансеризации определенных групп взрослого населения за январь 2019г. амбулаторные карты этих же пациентов. Преемственность в ведении пациентов с артериальной гипертензией между стационаром и поликлиникой отсутствует. Из проанализированных 9 историй болезни и амбулаторных карт этих же пациентов не отмечено показаний для их пребывания в круглосуточном отделении в 100% случаев, в нарушение Порядка 923н, согласно которого направление на плановую стационарную медицинскую помощь дает лечащий врач или врач специалист при отсутствии эффекта от проводимого лечения в амбулаторных условиях и (или) при отсутствии возможности проведения дополнительных обследований, кроме того, возможна госпитализация при доставке пациента бригадой СМП в экстренной и неотложной формах при невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях или СМП). При посещениях врачей поликлиники регистрируется стабильное повышение АД в пределах 1-2 степени, но при этом антигипертензивная терапия не подвергается коррекции, несмотря на отсутствие достижения целевых значений АД, при выписке из стационара даются рекомендации с подобранной схемой лечения АГ, однако амбулаторно врач возвращается к старой, заведомо неэффективной схеме лечения: ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО33, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО27, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Ни в одном из случаев не удалось отследить амбулаторных посещений в рамках диспансерного учета. Наблюдение пациентов в амбулаторных условиях отсутствует, некоторые из них лечатся, в среднем, 2 раза в год только в стационаре, что недопустимо: ФИО28, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО29, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО30, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО31, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО32, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО27, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО33, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО26, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО34, ДД.ММ.ГГГГ г.р.
Выявлены грубые нарушения в организации диспансерного наблюдения пациентов. Отсутствие динамического наблюдения за пациентами с хроническими заболеваниями, нуждающимися в диспансерном наблюдении согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» создает угрозу преждевременной смертности в данной категории лиц, прежде всего, от сердечно-сосудистых заболеваний. В регистре больных с сахарным диабетом около 600 человек. Путем случайной выборки (по алфавиту, подряд) запрошены амбулаторные карты пациентов с сахарным диабетом. В 100% запрошенных карт фиксируется в разное время наблюдения артериальная гипертензия. Из них более 1 года не обращались за медицинской помощью: ФИО35, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО36, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО37, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Неэффективное (либо отсутствующее) антигипертензивное лечение регистрируется у ФИО38, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО39, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО40, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО41, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО42, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО43, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (с 2016 г), ФИО44, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО45, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО46, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Нерациональная терапия артериальной гипертензии зафиксированы у ФИО47, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО48, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (<данные изъяты>). В редких случаях (не более 10%) пациенты ведутся эндокринологом и терапевтом совместно, в большинстве случаев - только эндокринологом, без внимания к сопутствующей патологии. У ФИО41, ДД.ММ.ГГГГ г.р. - <данные изъяты>, при этом терапии в этой связи нет вообще. Отсутствуют в лечении статины (при наличии сопутствующей ИБС у ФИО48, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО41, ДД.ММ.ГГГГ г.р, а также при наличии очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений у всех пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией). Не используются в лечении оральные антикоагулянты. Отсутствует контроль за уровнем глюкозы крови в амбулаторных условиях (в лучшем случае предоставляются данные глюкометра пациента), а при гликемии более 10 ммоль/л (ФИО36, ДД.ММ.ГГГГ г.р.) отсутствует коррекция сахароснижающей терапии. При наличии очень высокого риска сердечно-сосудистых осложнений ЭКГ не выполняется: ФИО36, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (последняя в 2013 г), ФИО37, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО48, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО38, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО39, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО49, ДД.ММ.ГГГГ г.р.. ФИО43, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (последняя в 2016 г), ФИО15, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО50, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО45, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО35, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО40, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Из 19 случаев дестабилизации АД (гипертонических кризов) в январе 2019 г только в 4 -х случаях впоследствии назначена антигипертензивная терапия без указания при этом целесообразности повторного визита к врачу. Недостаточно организовано взаимодействие с отделением скорой медицинской помощи: нет посещения амбулаторной службы активно после вызовов СМП: ФИО51, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО52, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО53, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО54, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО55, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО56, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (посещение только по ОРЗ), ФИО57, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО58, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО59, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (посещение имеется, регистрация АД 170/100 мм.рт.ст, но лечение не назначено), ФИО60, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО61, ДД.ММ.ГГГГ г.р.. ФИО62, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО63, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО64, 1928 г.р, ФИО65, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Ни в одном из случаев не отмечено наличие у пациентов диспансерного наблюдения. Необходимо отметить, что еженедельный мониторинг при этом подается без отражения истинных данных.
По данным смертности населения Глушковского района за 2018 год, из 158 умерших от болезней органов кровообращения 152 умерло на дому (96%). Имеющаяся возможность стационарного лечения декомпенсированых больных этого класса терапевтических заболеваний не была использована. Охват диспансерным наблюдением пациентов с болезнями системы кровообращения составляет 89,6%, в т.ч., страдающих стенокардией 44,7%, цереброваскулярными болезнями 36,3%), болезнями, характеризующимися повышенным артериальным давлением 49,1%, лиц, страдающих патологией органов пищеварения-54,8%, в т.ч. болезнями желчного пузыря-58%, болезнями поджелудочной железы - 58%), в нарушение рекомендации ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины Минздрава России. Согласно форме № «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у пациентов, проживающих в районе обслуживания медицинской организации», в 2018 г. в Глушковском районе зарегистрировано 693 человека, страдающих ожирением (один из факторов риска развития эндокринологической и сердечно-сосудистой патологий). На диспансерное наблюдение в 2018 г. впервые взято три человека, выявленных в ходе диспансеризации определенных групп взрослого населения. Всего по состоянию на 31.12.18г. на диспансерном наблюдении <данные изъяты> состояло 134 чел. (19,3% от подлежащих диспансеризации), не организовано диспансерное наблюдение больных в соответствие с приказом Минздрава России от 21.12.2012 г. №1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения», стандартами и порядками оказания медицинской помощи, Методическими рекомендациями ГНИЦ ПМ М3 РФ «Диспансерное наблюдение больных хроническими неинфекционными заболеваниями и пациентов с высоким риском их развития», в том числе в части кратности осмотров, объема проводимого исследования, достижения целевых показателей и индикаторов. Средняя численность пациентов, находящихся на ДД.ММ.ГГГГ на диспансерном наблюдении с терапевтической патологией на одном терапевтическом участке по Глушковской ЦРБ составила 361 чел. (рекомендуемая численность ГНИЦ ПМ М3 РФ -710 чел.).
В соответствии с постановлением Правительства РФ от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения” не предоставляются рецепты на лекарственные сахароснижающие препараты по льготе у ФИО44, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (последняя выписка в ноябре 2018 г при посещении врача в феврале 2019 г.).
Имеющееся в структуре Глушковской ЦРБ отделение терапии не соответствует порядку оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями, ни по структуре, ни по штатной численности, ни по оснащению и не может оказывать медицинскую помощь пациентам с ОКС.
В Глушковской ЦРБ отсутствует возможность оказания медицинской помощи больным с ОКС в палате интенсивной терапии и реанимации с круглосуточным наблюдением врачами анестезиологом-реаниматологом и (или) кардиологом, в штате ЦРБ нет врача-кардиолога. В оснащении отсутствуют временный электрокардиостимулятор, система централизованной подачи кислорода к каждой койке, автоматические дозаторы лекарственных средств, аппаратура для исследований основных показателей гемодинамики, аппарат для вспомогательного кровообращения, дефибриллятор бифазный с функцией синхронизации, системы мониторирования сердечного ритма; велоэргометр.
При анализе карт вызовов СМП к больным с острым коронарным синдромом за период с ДД.ММ.ГГГГ. установлено, что пациенты, в нарушение Порядка, транспортируются в ЦРБ, на что затрачивается дополнительное время, нормативом предусмотрена транспортировка в сосудистое отделение. Представлен приказ по Глушковской ЦРБ от ДД.ММ.ГГГГ. «О маршрутизации больных с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курской области в связи с открытием межрайонного сосудистого центра в ОБУЗ «Рыльская ЦРБ» для больных с ОКС без подъема ST и больных с ОНМК.», который предусматривает осмотр больных с ОКС и ОНМК врачами-специалистами Глушковской ЦРБ и оценку возможности транспортировки в сосудистый центр Рыльской ЦРБ, транспортировку пациентов обеспечивает не фельдшер скорой помощи, как предусмотрено Порядком, а медицинская сестра больницы.
Проанализировано оказание медицинской помощи пациентам с ОКС в терапевтическом отделении -18 историй болезни пациентов с ОКС+ 18 амбулаторных карт этих же пациентов, были выявлены следующие нарушения: показан, но не проведен <данные изъяты>ФИО66, ДД.ММ.ГГГГ г.р. Не соблюдаются критерии качества оказания медицинской помощи больным с ОКС: в 5 случаях не отмечено время осмотра врача в приемном отделении и время выполнения ЭКГ в приемном отделении, а также контроль ЭКГ с указанием времени при проведении TЛT. Отсутствуют оценочные шкалы при проведении ТЛТ. В ряде случаев в стационаре больным не устанавливается диагноз инфаркта миокарда при имеющихся клинических данных, электрокардиографической динамике: ФИО67,ДД.ММ.ГГГГ г.р., лечение с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ., на некоторых анализах крови в острой ситуации ДД.ММ.ГГГГ. не ставиться время исследования, при выписке не даны рекомендации, чем снимать боли, контроль холестерина и ЛП, ЭКГ не сделано. Диагноз при выписке установлен не грамотно: «<данные изъяты>?» В поликлинике ЦРБ на ЭКГ ДД.ММ.ГГГГ. инфарктная динамика. Обращение к терапевту после выписки из стационара ДД.ММ.ГГГГ. - жалобы на чувство тяжести за грудиной, жалобы не детализированы, анамнез отсутствует, диагноз повторяется - <данные изъяты> (диагноз нестабильной стенокардии является показанием для госпитализации с ОКС). С ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. пролечен в КОКБ с диагнозом <данные изъяты>., затем реабилитация в санатории «<адрес>». Отсутствует наблюдение в рамках 3 (поликлинического) этапа реабилитации после перенесенного острого инфаркта миокарда у ФИО68, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО69, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (обращался однократно, в марте ДД.ММ.ГГГГ г), ФИО70, ДД.ММ.ГГГГ г.р., ФИО71, ДД.ММ.ГГГГ г.р. (в декабре ДД.ММ.ГГГГ г перенес повторный инфаркт миокарда, однако в период с ДД.ММ.ГГГГ г - между инфарктами - не наблюдался).
В нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.11.2012 Ms 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.05.2017 N203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи” выявлено нарушение порядка оказания медицинской помощи в части маршрутизации: за 2018г. в ОБУЗ «Глушковской ЦРБ» имел место 105 случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения, летальность в стационаре больных с ОНМК составила за 2018г.-24%, что значительно выше среднеобластного- 14,8%. Всего поступило пациентов на неврологические койки 270, из них 37,4% с ОНМК. В нарушение порядка оказания медицинской помощи не все пациенты с ОНМК наблюдались в интенсивной терапии. Один врач-невролог работает на 0.5 ставки в стационаре и на 1,25 в поликлинике, не обеспечивает наблюдение за пациентом с ОНМК. При анализе карт вызовов СМП к больным с острым нарушением мозгового кровообращения за период с ДД.ММ.ГГГГ. установлено, что пациенты в нарушение Порядка транспортируются в ЦРБ, на что затрачивается дополнительное время, нормативом предусмотрена транспортировка в сосудистое отделение. Представлен приказ по Глушковской ЦРБ от ДД.ММ.ГГГГ. «О маршрутизации больных с острым коронарным синдромом и острым нарушением мозгового кровообращения на территории Курской области в связи с открытием межрайонного сосудистого центра в ОБУЗ «Рыльская ЦРБ» для больных с ОКС без подъема ST и больных с ОНМК.», который предусматривает осмотр больных с ОКС и ОНМК врачами-специалистами Глушковской ЦРБ и оценку возможности транспортировки в сосудистый центр Рыльской ЦРБ, транспортировку пациентов обеспечивает не фельдшер скорой помощи, как предусмотрено Порядком, а медицинская сестра больницы (копия карты скорой медицинской помощи и журнал СМП пациентки ФИО12 от ДД.ММ.ГГГГ.). При выборочном анализе медицинских карт стационарных больных с ОНМК за 2018 год установлены нарушения, которые связаны с проблемами маршрутизации больных с ОНМК в 2018 году, так как 80% пациентов (105 человек) находились на стационарном лечении в условиях ЦРБ. Перевод больных осуществлялся по показаниям с подозрением на геморрагический инсульт и преимущественно трудоспособного возраста. Средний возраст больных с ОНМК составил 74,5 года. Всего умерло в стационаре больных с ОНМК 25 человек. Средний возраст умерших больных с ОНМК в стационаре 77,2 лет. Трудоспособного возраста умерло 4 человека. Летальность в стационаре больных с ОНМК составила за 2018г.-24%, летальность больных трудоспособного возраста 3,8%. На дому умерло 19 человек с ОНМК, лиц трудоспособного
возраста среди них не было (в программу медицинской статистики форма № данные вносятся некорректно). Средний возраст умерших больных с ОНМК на дому 82,7 лет. С 2019 года больные с подозрением на ОНМК транспортируются согласно маршрутизации в Рыльскую ЦРБ. Так за февраль в Глушковской ЦРБ на стационарном лечении находился 1 пациент с ОНМК. Многие дневники нечитабельные из-за почерка, краткие, в некоторых историях отсутствует назначение статинов для профилактики повторных ишемических инсультов. Отсутствует преемственность, не назначается амбулаторно проведение УЗДГ БЦА после выписки из стационара (т.к. в условиях ЦРБ это невозможно провести); при выписке из стационара отсутствуют рекомендации по образу жизни, контролю уровня холестерина, АД; нет указания на динамическое наблюдение терапевта и невролога амбулаторно; лекарственные препараты при выписке без указания длительности приема (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.12.2012 №1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения»), В нарушение приказа Минздравсоцразвития России от 17.05.2012 N 566н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при психических расстройствах и расстройствах поведения", при анализе диспансерного наблюдения пациентов врачом психиатром установлено, что амбулаторные карты не пронумерованы, не отмечены группы диспансерного наблюдения. Порядки и стандарты оказания медицинской помощи по профилю психиатрия не соблюдаются, критерии качества в соответствии с приказом М3 РФ № 203н также не соблюдаются, не берется ИДС с ребенка, достигшего 16-ти летнего возраста, согласие подписано матерью, например, ФИО72ДД.ММ.ГГГГ года рождения, дееспособный; ФИО93., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, дееспособный, ИДС оформлено матерью. Нарушена статья 27 - диспансерное наблюдение - Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»: постановка на диспансерное наблюдение осуществляется комиссионно, однако записи носят формальный характер, мотивации решения нет. Установленное ранее диспансерное наблюдение не пересматривается и не прекращается при выздоровлении или значительном стойком улучшении психического состояния (ч.4 статьи 27 вышеназванного Закона). Нарушен порядок диспансерного наблюдения: дневниковые записи носят формальный характер, не соблюдена периодичность осмотров, не назначается медикаментозная коррекция даже в случаях данных рекомендаций после стационарного лечения в ОБУЗ ККПБ, что снижает качественный контроль за состоянием здоровья больных, проводимым лечением и социально-реабилитационными мероприятиями: ФИО73, ФИО74, ФИО75, ФИО76, ФИО72, ФИО77 Кроме того не соблюдена периодичность динамического наблюдения в группе больных, состоящих под активным динамическим наблюдением и находящихся на амбулаторном принудительном лечении и наблюдении (АПНЛ), то есть социально опасная группа пациентов не получает должного лечения и наблюдения врача- психиатра, чем создается угроза повторных совершений общественно опасных действий лицами, страдающими психическими расстройствами: ФИО76, ФИО78, ФИО79, ФИО80ФИО81, ФИО82, ФИО83. У пациентов, находящихся на АПНЛ нарушены сроки изменения принудительных мер медицинского характера, соответственно и документы в суд вовремя не отправлены, чем нарушаются права пациентов: ФИО76, ФИО78, ФИО79. Нарушена инструкция об организации взаимодействия органов здравоохранения и органов внутренних дел РФ по предупреждению общественно опасных действий лиц, страдающих психическими расстройствами (приказ М3 РФ и МВД РФ от 30.04.1997 г. № 133/269). Врачом психиатром не проводится разъяснительная работа с врачами первичной сети по вопросам установления психиатрического диагноза и надлежащей кодировке причин смерти. В 2018 году снято с диспансерного наблюдения в связи со смертью с диагнозом «Сосудистая деменция» 2 человека, с консультативного наблюдения с тем же диагнозом снято в связи со смертью 2 человека. По данным Росстата за 2018 год умерло «от сосудистой деменции» 64 человека, то есть 60 человек на учете у врача- психиатра не состояли, диагноз «Сосудистая деменция» был выставлен не врачом- психиатром, то есть необоснованно.
В нарушение приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20.06.2013 № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», в штатном расписании выделены должности медицинских сестер по приему вызовов скорой медицинской помощи и передаче их выездным бригадам скорой медицинской помощи - 5,75, ставки физическими лицами не заняты, принимают вызовы медицинские сестры приемного отделения; по штатному расписанию кроме того, выделены 10,5 ставок медицинских сестер СМП, укомплектовано 5 физ.лицами; на вызовы выезжает 1 фельдшер, что нарушает порядок оказания медицинской помощи, низкая укомплектованность физическими лицами - 54,5% (ставок фельдшеров 16,5 ставок, 9 физ.лиц). Количество выполненных вызов в отделение скорой помощи ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» в 2018 г. составило 8415, что на 125 меньше чем в 2017г., соответственно обращаемость в отделение СМП составила 439,7 на 1000 населения, что на 1,8 на 1000 населения больше чем в 2017 г. (Федеральный норматив 300,0 на 1000 населения), т. е. превышает Федеральный норматив.
В нарушение приказа Минздрава России от 15.11.2012 N 919н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология», стандарт оснащение группы анестезиологии и реаниматологии не соблюдается: отсутствует автоматический анализатор газов крови, кисло-щелочного состояния, электролитов, глюкозы, матрац термостабилизирующий, прочие медицинские изделия выработали амортизационный срок на 100%.; не выполняются рекомендованные штатные нормативы группы анестезиологии и реаниматологии: по врачам укомплектованность 50%; 2 врача не могут обеспечить круглосуточного наблюдения за пациентами.
В нарушение приказов Минздрава России от 15.11.2012 № 927н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком", от 12.11.2012 № 901н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю "травматология и ортопедия", в положении о хирургическом отделении отсутствует маршрутизация больных с травмами, в том числе при ДТП. В районе смертность от ДТП более чем в 1,5 раза выше среднеобластного и составляет 21. При этом, в нарушение порядка оказания медицинской помощи, ни один из пострадавших в ДТП не был доставлен в травмоцентры 1 и (или) 2 уровня (Курская областная клиническая больница и Рыльская ЦРБ), в то время как, в Глушковской ЦРБ отсутствует необходимое оборудование для оказания медицинской помощи лицам с тяжелыми травмами, полученными в ДТП. В оснащении хирургического отделения, в котором 4 койки выделены под пострадавших в ДТП, отсутствуют: система палатной сигнализации, система разводки медицинских газов и сжатого воздуха и вакуума, кресло смотровое универсальное, противопролежневый матрас, монитор с функциями электрокардиографа, измерения артериального давления, пульсоксиметрии, капнографии, контроля частоты дыхательных сокращений. В оснащении операционной отсутствуют: термоматрас для операционного стола операционные лупы с налобным осветителем с 2-х кратным увеличением.
В нарушение подпункта 56 Положения о лицензировании медицинской деятельности регламентирует соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; ст. 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЭ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”, приказ М3 РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества оказания медицинской помощи»: не соблюдается установленный порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на всех этапах - заведующей терапевтическим отделением, заведующей поликлиникой, заместителями главного врача по лечебной работе, по организации экспертизы временной нетрудоспособности и клинико-экспертной работе (председатель ВК). Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности проводится формально, без использования утвержденных М3 РФ критериев оценки качества оказания медицинской помощи. При выявлении членами комиссии ТО Росздравнадзора грубых системных нарушений порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи на госпитальном и догоспитальном этапах, которые носят массовый характер, никем из заместителей главного врача нарушения не выявляются. В результате, выявленные нарушения носят системный характер, дефекты оказания медицинской помощи не устраняются, что ведет к нарушению прав граждан на доступную и качественную медицинскую помощь и создает угрозу жизни и здоровью граждан, а также исключает принятие адекватных мер, направленных, в том числе на профессиональный рост медицинских работников. Показатель летальности в стационаре в 2018году - 0,54, низкий процент патологоанатомических исследований-29,7%, расхождение 1-2 категорий - 5 случаев, что составляет 21,7%, однако патологоанатомические конференции не проводились. Не все летальные случаи разбирались на КИЛИ и ЛКК (60 случаев из 75). Отсутствует внутренний контроль качества оказания медицинской помощи в амбулаторной службе. Полное отсутствие организационно-методической работы и взаимодействия врачей первичного звена с медицинскими работниками ФАПов, что приводит к фактическому отсутствию динамического диспансерного наблюдения за прикрепленным населением, высокому проценту досуточной летальности в ЦРБ, высокому проценту летальности на дому лиц трудоспособного возраста. Согласно журналу внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, заместителем главного врача по клинико-экспертной работе (председатель ВК) проведено лишь 6 экспертиз за период с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ., в ДД.ММ.ГГГГ. внутренний контроль не осуществлялся. Отчёт о работе врачебной комиссии представлен только за 1-е полугодие 2017г. «Экспертные заключения по случаю оказания медицинской помощи» заместителя главного врача по клинико-экспертной работе не соответствуют утвержденным М3 РФ критериям оценки качества оказания медицинской помощи; при наличии замечаний, отсутствуют подписи врачей специалистов. Кроме того вовремя не госпитализируются пациенты с острой патологией ЖКТ, пневмониями и др. Для участковых терапевтов необходимо разработать памятку с перечнем острых терапевтических показаний. В соответствии с должностной инструкцией заведующий информационно-аналитическим отделением - врач-статистик ФИО15 обязан проводить углубленное статистическое исследование деятельности медицинской организации в целом и отдельных структурных подразделений; получать и оценивать показатели качества лечебной и профилактической работы, показатели диспансеризации; анализировать и оценивать медико-демографические показатели. Фактически аналитическая работа не проводится, эффективность диспансеризации не оценивается. При анализе статистической отчетности за 2018г. снято с диспансерного наблюдения в связи со смертью с диагнозом «<данные изъяты>» 2 человека, с консультативного наблюдения с тем же диагнозом снято в связи со смертью 2 человека, а умерло «<данные изъяты>» 64 человека, то есть 60 человек на учете у врача- психиатра не состояли, диагноз «<данные изъяты>» был выставлен не специалистом - не врачом- психиатром. Полного анализа смертности в том числе по причинам смерти в ЛПУ не проводится. Высокий процент отказов от необходимых исследований в рамках диспансеризации определённых групп взрослого населения так же свидетельствует об отсутствии профилактической работы с населением медицинских работников первичного звена. По результатам диспансеризации выявлено, что пациенты отказываются от проведения таких исследований как: цитологическое исследование микропрепарата шейки матки, маммография, исследование кала на скрытую кровь. Из 3493 случаев диспансеризации за 2018г. в 44% необходимые исследования не проведены, из них в 88% случаев по причине отказа. Администрация больницы не нацеливает участковую службу, ФАПы на проведение активных подворных целевых обходов, в том числе социально неблагополучных, одиноких, пожилых пациентов, не проводит расширенную медицинскую пропаганду среди прикрепленного населения, в районных СМИ. Проведение Медицинских советов не регламентируется приказом по внутреннему контролю качества оказания медицинской помощи в Глушковской ЦРБ, однако медсоветы проводятся, цели и задачи их проведения не понятны, сводятся к формальной констатации смерти на дому, без анализа смертности, без выводов и конкретных мероприятий по устранению нарушений, принятия мер к лицам, допустившим нарушения по профосмотрам, динамическому наблюдению и т.д. Начмедом не анализируется обоснованность госпитализации в терапевтическое отделение, что ведет к высокому проценту необоснованной госпитализации пациентов с артериальной гипертензией (подлежащих динамическому наблюдению амбулаторно) и отсутствию показанного стационарного лечения пациентов с
другими болезнями системы кровообращения, в результате 96% пациентов с БСК умирают на дому, состояний, подлежащих госпитализации (особое внимание пациентам с болезнями системы кровообращения). По данным ТФОМС среднее количество нарушений по результатам проведенных экспертиз по Глушковской ЦРБ выше среднего количества нарушений по всем медицинским организациям, работающим в системе ОМС на территории Курской области, каждый второй случай проведенных экспертиз качества оказания медицинской помощи с нарушениями. Анализ смертности населения Глушковского района ограничивается констатацией факта, не делаются какие-либо выводы, формально разработанные мероприятия по снижению смертности являются просто декларацией, не контролируется их исполнение, не анализируется эффективность проводимой работы. Высокая алкоголизация населения, низкая культура здоровья, отсутствие активной пропаганды ЗОЖ, способствует росту смертности населения. Не выполняются основные задачи поликлиники, амбулаторий, ФАПов по выявлению лиц, избыточно потребляющих алкоголь, с высоким риском развития болезней, связанных с алкоголем и с отравлением суррогатами алкоголя, не оказывается медицинская помощь лицам, избыточно потребляющим алкоголь, по отказу от злоупотребления алкоголя, включая направление их для консультации и лечения в отделения медицинской профилактики, центры здоровья и специализированные медицинские организации.
При проверке структуры причин смертности были проанализированы 110 корешков Медицинских свидетельств о смерти, выданных в 2018-2019г. (56 Медицинских свидетельств, выдано в стационаре, 54 выданы в случаях смерти больных вне стационара), из них в 96% корешков Медицинских свидетельств о смерти выявлены дефекты заполнения (неверно указан код первоначальной причины смерти по МКБ 10; неправильно указывается причина смерти (непосредственная, промежуточная и первоначальная); не заполняются все разделы медицинского свидетельства о смерти, например, приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью). При сравнительном анализе показателей смертности установлено, что смертность населения по Глушковскому району значительно превышает показатель Курской области- 23,6 на 1000 населения (на 27 месте среди 28-ми районов области), КО - 15,4. В структуре причин смертности некоторые показатели по Глушковскому району так же превышают средние по Курской области и требуют анализа: смертность от болезней системы кровообращения на 100 тыс. населения по Глушковскому району-815 (К0-703,3, РФ 573,6), от новообразований, в том числе злокачественных по Глушковскому району-240 (КО-226,5, РФ 193,1), смертность от болезней органов дыхания Глушковский район - 94,1 (КО - 71,0, РФ - 41,3), смертность от болезней органов пищеварения 78,4 (КО - 71,9, РФ - 63,7). Кроме того, в Глушковском районе за 2018г. - 6 суицидов (5 повешенных и 1 отравление уксусной кислотой), смертность составляет 25,3 на 100 тыс. населения, что в 3 раза выше, чем в Курской области (8,4); от внешних причин в части ДТП в Курской области смертность выше на 38% чем в РФ (Курская область - 13,3, РФ - 9,7 на 100 тыс. населения), а в Глушковском районе смертность от ДТП более чем в 1,5 раза выше среднеобластного и составляет 21. При этом, в нарушение порядка оказания медицинской помощи, ни один из пострадавших в ДТП не был доставлен в травмоцентры 1 и (или) 2 уровня (Курская областная клиническая больница и Рыльская ЦРБ), в то время как, в Глушковской ЦРБ отсутствует необходимое оборудование для оказания медицинской помощи лицам с тяжелыми травмами, полученными в ДТП.
Анализ причин и условий, напрямую влияющих на негативные тенденции, свидетельствует, что одной из причин являются недостаточное кадровое обеспечение Глушковской ЦРБ. Несмотря на то, что обеспеченность врачебными кадрами на 10 000 населения по Курской области в 2018 года составила 42,1 (по Российской Федерации - 37,4, по ЦФО - 37,3), в Глушковском районе показатель значительно ниже - 35,5; имеет место выраженная нехватка врачей. Укомплектованность штатного расписания физическими лицами по врачам - 57%, врачами анестезиологами-реаниматологами 40%, отсутствуют врачи онколог, офтальмолог, психиатр, психиатр-нарколог. Зачастую врачи совмещают отдельные врачебные специальности. В нарушение пп. 4д Положения о лицензировании медицинской деятельности, которое требует наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием), На <адрес> ФАПе работает фельдшер и медсестра, лицензия на медицинскую деятельность имеется на лечебное дело и сестринское дело в педиатрии, однако работающая медицинская сестра ФИО94 не имеет сертификата по сестринскому делу в педиатрии в соответствии с лицензией, (сертификат по другой специальности - «сестринскому делу»).
Выявленные в ходе проведения проверки ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» нарушения пп. 4 «д», пп.5 «а», пп.5 «б» являются грубым нарушением лицензионных требований Положения о лицензировании медицинской деятельности. Нарушение лицензиатом лицензионных требований в сфере осуществления медицинской деятельности представляет собой существенную угрозу охраняемым интересам в сфере охраны жизни и здоровья человека, поскольку государственный орган, выдав лицензию на осуществление медицинской.
Поскольку в действиях ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» комитета здравоохранения Курской области усматривались признаки административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, в отношении юридического лица ДД.ММ.ГГГГ. главным специалистом-экспертом ТО Росздравнадзора по Курской области ФИО84 был составлен протокол об административном правонарушении №.
В судебном заседании представитель юрлица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, Семенова О.Ю. вину ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ст.19.20 ч.3 КоАП РФ, признала полностью, указав, что ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» совершено вменяемое административное правонарушение при обстоятельствах, указанных в протоколе об АП, просила назначить минимальное наказание, поскольку у ОБУЗ тяжелое финансовое положение. В настоящее юрлицо предпринимает действия по устранению указанных в протоколе об АП нарушений.
Исследовав письменные материалы дела, выслушав представителя юрлица, привлекаемого к административной ответственности, судья приходит к следующему.
Согласно ч.2 ст.2.1 КоАП РФ, юридическое лицо признается виновным в совершении административного правонарушения, если будет установлено, что у него имелась возможность для соблюдения правил и норм, за нарушение которых КоАП РФ или законами субъекта РФ предусмотрена административная ответственность, но данным лицом не были приняты все зависящие от него меры по их соблюдению.
В соответствии с частью 3 ст.19.20 КоАП РФ, осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), влечет наложение административного штрафа на должностных лиц в размере от двадцати тысяч до тридцати тысяч рублей; на лиц, осуществляющих предпринимательскую деятельность без образования юридического лица, - от десяти тысяч до двадцати тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток; на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.
Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково”)" (вместе с "Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" утверждено Положение о лицензировании медицинской деятельности.
Подпунктом 5а Положения о лицензировании медицинской деятельности требуется соблюдение порядков оказания медицинской помощи:
Согласно ст. 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным её видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя: этапы оказания медицинской помощи; правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача); стандарт оснащения медицинской организации, её структурных подразделений; рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений; иные положения, исходя из особенностей оказания медицинской помощи.
Частью 11 статьи 19 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности установлено, что исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого вида деятельности устанавливается Положением о лицензировании конкретного вида деятельности.
В соответствии с п. 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных пунктом 4 и подпунктами «а», «б» и «в1» пункта 5 Положения.
Вина ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, помимо показаний представителя юрлица, полностью подтверждается письменными материалами дела, исследованными в судебном заседании, а именно:
протоколом от ДД.ММ.ГГГГ. об административном правонарушении, предусмотренном ст.19.20 ч.3 КоАП РФ, в отношении ОБУЗ «Глушковская ЦРБ», с указанием в графе объяснения главным врачом ОБУЗ ФИО87: «согласен»; копией приказа ТО Росздравнадзора по Курской области от ДД.ММ.ГГГГ № № о проведении внеплановой выездной проверки юрлица, копией мотивированного представления о необходимости внеплановой проверки от ДД.ММ.ГГГГ., копией решения о согласовании проверки с прокуратурой Курской области от ДД.ММ.ГГГГ., копией акта проверки, продолжавшейся с ДД.ММ.ГГГГ. до ДД.ММ.ГГГГ., составленного ТО Росздравнадзора по Курской области, копией предписания № об устранении ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» выявленных нарушений в срок до ДД.ММ.ГГГГ, копией отчета внутреннего контроля качества ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» за 2018 год, копией приказа ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» от 09.01.2019г. об утверждении подкомиссии по изучении летальных исходов с положением о данной подкомиссии, копией протокола заседания подкомиссии ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» по изучению летальных исходов от ДД.ММ.ГГГГ, копией приказа ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» от ДД.ММ.ГГГГ. о маршрутизации больных в ОБУЗ «Рыльская ЦРБ», копией карты вызова скорой медицинской помощи с копией журнала, копиями отчетов врачебной комиссии по оценке качества и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, проводимых в ОБУЗ «Глушковская ЦРБ», копиями экспертных заключений по случаям оказания медпомощи больным, копией приказа об организации контроля безопасности медицинской деятельности в «ОБУЗ Глушковская ЦРБ», копией положения « О порядке проведения внутреннего контроля качества и безопасности меддеятельности в ОБУЗ «Глушковская ЦРБ», копией протокола вскрытия от ДД.ММ.ГГГГ. и копией медкарты ФИО24, копиями протоколов выявления у больного запущенных форм заболевания, копией амбулаторной карты ФИО86
Протокол об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ. в отношении ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» Комитета здравоохранения Курской области соответствует требованиям ст.28.2 КоАП РФ, в нем указано место, время совершения и событие административного правонарушения.
При составлении протокола об административном правонарушении представителю юридического лица- главному врачу ФИО87 были разъяснены права и обязанности, предусмотренные ч.1 ст.25.1 КоАП РФ, ст.51 Конституции РФ, о чем имеются его подписи.
Таким образом, совершенное юридическим лицом ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» деяние образует объективную сторону состава административного правонарушения, предусмотренного частью 3 ст.19.20 КоАП РФ, т.е. осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), поскольку выявленные в ходе проведения проверки ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» нарушения пп. 4 «д», пп.5 «а», пп.5 «б» являются грубым нарушением лицензионных требований Положения о лицензировании медицинской деятельности; нарушение лицензиатом лицензионных требований в сфере осуществления медицинской деятельности представляет собой существенную угрозу охраняемым интересам в сфере охраны жизни и здоровья человека.
Санкция части 3 ст.19.20 КоАП РФ в качестве административного наказания для юридических лиц предусматривает административный штраф в размере от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.
В соответствии с ч. 3 ст. 4.1 КоАП РФ при назначении наказания юридическому лицу учитывается характер совершенного им административного правонарушения, имущественное и финансовое положение, обстоятельства, смягчающие административную ответственность.
Смягчающими административную ответственность ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» обстоятельствами суд признает признание в полном объеме вины в совершении административного правонарушения, раскаяние в содеянном, а также, что ранее к административной ответственности не привлекалось.
Отягчающих административную ответственность ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» обстоятельств не установлено.
Срок давности привлечения к административной ответственности для данной категории дел, предусмотренный ст.4.5 КоАП РФ, не истек.
Принимая во внимание все обстоятельства по делу, судья считает, что справедливым административным наказанием ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» за совершенное административное правонарушение будет административное наказание в виде административного штрафа в минимальном размере, предусмотренном санкцией ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, что не противоречит положениям ст.3.9 КоАП РФ.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 29.9, 29.10 КоАП РФ, судья
П О С Т А Н О В И Л:
Юридическое лицо Областное бюджетное учреждение здравоохранения «Глушковская Центральная районная больница» Комитета здравоохранения Курской области признать виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ, и назначить административное наказание в виде административного штрафа в размере 150000 (сто пятьдесят тысяч) рублей.
Сумма административного штрафа подлежит уплате ОБУЗ «Глушковская ЦРБ» по следующим реквизитам: <данные изъяты>, в срок не позднее шестидесяти дней после вступления в законную силу данного постановления.
Разъяснить, что в соответствии с ч.5 ст.32.2 КоАП РФ, при отсутствии документа, свидетельствующего об уплате административного штрафа к указанному сроку, постановление подлежит передаче в судебному приставу-исполнителю для исполнения в порядке, предусмотренном федеральным законодательством; в случае неуплаты административного штрафа, в установленный законом срок наступает административная ответственность по ч.1 ст. 20.25 КоАП РФ, которая предусматривает административное наказание в двукратном размере суммы неуплаченного штрафа.
Постановление может быть обжаловано в течение десяти суток со дня вручения или получения его копии в Курский областной суд через Глушковский районный суд.
Судья: Родионова Л.А.
