ПЯТНАДЦАТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД
Газетный пер., 34, г. Ростов-на-Дону, 344002, тел.: (863) 218-60-26, факс: (863) 218-60-27
E-mail: info@15aas.arbitr.ru, Сайт: http://15aas.arbitr.ru/
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда апелляционной инстанции
по проверке законности иобоснованности решений (определений)
арбитражных судов, не вступивших в законную силу
город Ростов-на-Дону дело № А32-48503/2018
06 марта 2019 года 15АП-1764/2019
Резолютивная часть постановления объявлена марта 2019 года .
Полный текст постановления изготовлен 06 марта 2019 года.
Пятнадцатый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего судьи Ильиной М.В.,
судей Ефимовой О.Ю., Филимоновой С.С.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Беляевой И.Н.,
при участии:
от истца - Ахрамеевой Е.В. по доверенности от 05.12.2018,
от ответчика - Кияниченко В.В. по доверенности от 27.12.2018,
рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края
на решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.12.2018 по делу № А32-48503/2018 (судья Погорелов И.А.),
по иску общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала (ИНН 7106060429, ОГРН 1047100775963)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края
о взыскании,
УСТАНОВИЛ:
общество с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала (далее - истец, общество, страховая организация, ООО «АльфаСтрахование-ОМС») обратилось в Арбитражный суд Краснодарского края с исковым заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ответчик, фонд) о взыскании суммы задолженности в размере 27 922 464,12 руб.
Решением Арбитражного суда Краснодарского края от 20.12.2018 исковые требования удовлетворены в полном объеме. С Территориального фонда обязательного медицинского страхования Краснодарского края в пользу общества с ограниченной ответственностью «АльфаСтрахование - ОМС» взыскана задолженность в сумме 27 922 464,12 руб.
Не согласившись с принятым судебным актом, Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Краснодарского края обжаловал его в порядке, определенном главой 34 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее - АПК РФ).
В апелляционной жалобе фонд просит отменить решение суда, ссылаясь на то, что судом первой инстанции доводам фонда по вопросам порядка подачи заявки на предоставление средств из нормированного страхового запаса ТФОМС КК (далее - НСЗ), о расходовании средств НСЗ, о соотношении позиции ТФОМС КК с бюджетным законодательством не была дана оценка. Право страховой медицинской организации на обращение в территориальный фонд за предоставлением целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда закреплено п. 3.5 договора и ст. 38 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-Ф3). Основанием для подачи заявки на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда согласно п. 6 ст. 38 Закона № 326-ФЗ является недостаток целевых средств для оплаты оказанной помощи, который может быть следствием: повышенной заболеваемости застрахованных лиц; увеличения тарифов на оплату медицинской помощи; увеличения количества застрахованных лиц; изменения структуры по полу и возрасту застрахованных лиц. Истец не предоставил подтверждение того, что имеются основания для подачи заявки на предоставление средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
В отзыве на апелляционную жалобу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» указало на законность и обоснованность принятого арбитражным судом первой инстанции решения, просило в удовлетворении апелляционной жалобы отказать.
В судебном заседании представитель фонда поддержал доводы апелляционной жалобы в полном объеме.
Представитель общества не согласился с доводами апелляционной жалобы, просил решение оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Изучив материалы дела, оценив доводы апелляционной жалобы, арбитражный суд апелляционной инстанции пришел к выводу о том, что апелляционная жалоба не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.
Как следует из материалов дела, дополнительным соглашением № 14 от 29.12.2016 договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2014 № 05-03, заключенный между территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (территориальный фонд) и ООО «АльфаСтрахование-ОМС» (страховая медицинская организация), изложен в новой редакции. По условиям договора территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 19.10.2018 по делу N А40-163978/18-63-1262 с ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в пользу ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» взыскана задолженность по договору от 03.12.2013 N 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 27 922 464,12 руб.
Истцом данное решение суда было исполнено в полном объеме, что подтверждается платежным поручением от 12.12.20188 N 10475.
Общество обратилось в фонд с заявкой N 24 от 30.10.2018 на получение целевых средств на оплату медицинской помощи ООО «Фрезениус Медикал Кеа Кубань» на ноябрь 2018 года.
Истцом в адрес ответчика была направлена досудебная претензия
от 30.10.2018 N 1192/01-03.
Поскольку изложенные в претензии требования не были исполнены фондом в добровольном порядке, ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратилось в арбитражный суд с настоящим иском.
Отношения, возникающие в области обязательного медицинского страхования, правовое положение субъектов и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ).
Статьей 9 Закона N 326-ФЗ определены субъекты обязательного медицинского страхования, которыми являются застрахованные лица, страхователи, федеральный фонд, а также участники ОМС, к которым относятся территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации.
В соответствии со статьей 37 Закона N 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.
Исходя из пункта 7 статьи 14, статьи 37 Закона N 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуются на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования (пункт 2 статьи 39 Закона N 326-ФЗ).
Таким образом, при осуществлении деятельности в сфере обязательного медицинского страхования у страховых медицинских организаций возникают договорные отношения, во-первых, с соответствующим территориальным фондом обязательного медицинского страхования, во-вторых, с медицинскими организациями в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования и оплаты медицинской помощи.
В соответствии с пунктом 1 статьи 38 Закона N 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Как следует из пунктов 110, 123 Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 28.02.2011 N 158н, объемы медицинской помощи, устанавливаемые на год, могут быть скорректированы.
Частью 6 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что в случае превышения установленного в соответствии с названным Законом для страховой медицинской организации объема средств на оплату медицинской помощи в связи с повышенной заболеваемостью, увеличением тарифов на оплату медицинской помощи, количества застрахованных лиц и (или) изменением их структуры по полу и возрасту территориальный фонд принимает решение о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса территориального фонда.
Согласно части 7 статьи 38 Закона N 326-ФЗ обращение страховой медицинской организации за предоставлением целевых средств сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации из нормированного страхового запаса территориального фонда рассматривается территориальным фондом одновременно с отчетом страховой медицинской организации об использовании целевых средств.
Согласно части 8 статьи 38 Закона N 326-ФЗ решение о предоставлении средств из нормированного страхового запаса территориального фонда принимается территориальным фондом после проведения проверки в целях установления причин недостатка целевых средств у страховой медицинской организации.
Цели, на которые могут быть использованы средства нормированного страхового запаса, устанавливаются Порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 N 227.
Судом установлено, что в данном случае обращение истца к ответчику с заявкой о выделении целевых средств из нормированного страхового запаса территориального фонда обусловлено вступившим в законную силу решением Арбитражного суда города Москвы от 19.10.2018 по делу N А40-163978/18-63-1262, которым подтверждена обязанность общества уплатить медицинской организации по договору от 03.12.2013 N 245 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию задолженность в размере 27922464,12 руб.
Федеральное законодательство не ставит возможность оказания лечебным учреждением гражданину бесплатной медицинской помощи в рамках программы ОМС в зависимость от запланированного общего объема таких услуг и гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи застрахованным в системе ОМС, тем самым, оказанные медицинскими организациями медицинские услуги сверх установленного объема относятся к страховым случаям и подлежат оплате в заявленном размере.
В связи с тем, что медицинская организация выполнила принятые на себя обязательства по договору, оказала застрахованным лицам необходимую медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС, у общества возникла обязанность по оплате оказанных услуг, которая была им исполнена.
В свою очередь, у фонда возникло обязательство по обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС в части осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, поскольку Законом N 326-ФЗ предусмотрен один источник финансирования обществом медицинских организаций - это средства ОМС (целевые средства и средства нормированного страхового запаса), получаемые от ответчика.
Пунктом 9 статьи 38 Закона N 326-ФЗ предусмотрено, что к основаниям для отказа в предоставлении страховой медицинской организации средств из нормированного страхового запаса территориального фонда сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи для данной страховой медицинской организации относятся: наличие у страховой медицинской организации остатка целевых средств; необоснованность объема дополнительно запрашиваемых средств, выявленная территориальным фондом по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, тарифов на оплату медицинской помощи и проведения экспертизы качества медицинской помощи; отсутствие средств в нормированном страховом запасе территориального фонда. Данный перечень является закрытым.
Доказательства того, что имеются основания для отказа в предоставлении обществу средств из нормированного страхового запаса сверх установленного объема средств на оплату медицинской помощи, а именно, что у ответчика остались целевые средства ОМС, что на момент рассмотрения заявки общества и вынесения решения отсутствуют средства в нормированном страховом запасе территориального фонда либо объем дополнительно запрашиваемых средств является необоснованным, в материалы дела территориальным фондом не представлено.
Таким образом, отсутствие в рассматриваемом случае предусмотренных Законом N 326-ФЗ оснований для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса ответчика влечет возникновение у последнего обязанности перечислить страховой компании денежные средства для оплаты медицинских услуг, оказанных третьими лицами застрахованным гражданам по территориальной программе ОМС.
Превышение фактических расходов медицинскими организациями над запланированными на соответствующий отчетный период, подлежащих возмещению медицинской организацией в рамках договоров с медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, не является основанием для отнесения разницы на финансовые результаты страховой медицинской организации.
Доводы ответчика о том, что истцом при подаче заявки на выделение средств ненормированного страхового запаса не предоставлялись подтверждающие документы на сумму исковых требований (выписка с расчетного счета страховой медицинской организации, реестры банковских платежных документов, отчет страховой организации об использовании целевых средств, сведения о стоимости медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, акты сверки расчетов с медицинскими организациями) подлежат отклонению, поскольку указанные документы являлись предметом рассмотрения в рамках дела N А40-163978/18-63-1262, в котором ответчик выступал третьим лицом. По делу принято вступившее в законную силу решение.
С учетом изложенного суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу о том, что предусмотренные Законом N 326-ФЗ основания для отказа в предоставлении истцу дополнительных денежных средств за счет нормированного страхового запаса фонда отсутствуют, а исковые требования подлежат удовлетворению. Аналогичная правовая позиция изложена в постановлении Арбитражного суда Северо-Кавказского округа от 02.10.2018 N Ф08-7371/2018 по делу N А32-9638/2018
Доводы апелляционной жалобы, сводящиеся к иной, чем у суда первой инстанции оценке тех же обстоятельств дела и норм права, не опровергают правомерность и обоснованность выводов суда первой инстанции, не могут служить основанием для отмены обжалуемого судебного акта.
Фактические обстоятельства, имеющие значение для правильного разрешения настоящего спора, установлены судом первой инстанции на основании полного и всестороннего исследования имеющихся в деле доказательств.
Нарушений процессуального права, являющихся основанием для безусловной отмены судебного акта в соответствии с частью 4 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, не допущено.
Руководствуясь статьями 258, 269 - 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
ПОСТАНОВИЛ:
решение Арбитражного суда Краснодарского края от 20.12.2018 по делу №А32-48503/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.
Постановление арбитражного суда апелляционной инстанции вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в порядке, определенном главой 35 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, в Арбитражный суд Северо-Кавказского округа.
Председательствующий М.В. Ильина
Судьи О.Ю. Ефимова
С.С. Филимонова
