610007, г. Киров, ул. Хлыновская, 3,http://2aas.arbitr.ru
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда апелляционной инстанции
г. Киров | Дело № А82-15079/2015 |
29 июля 2016 года
Резолютивная часть постановления объявлена 28 июля 2016 года.
Полный текст постановления изготовлен июля 2016 года .
Второй арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Хоровой Т.В.,
судей Великоредчанина О.Б., Немчаниновой М.В.,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Гущиной В.В.,
при участии в судебном заседании:
представителей заявителя: Сазоновой Г.А., действующей на основании доверенности от 02.02.2016 №293, Прокопенко А.В., действующей на основании доверенности от 02.02.2016 №296,
представителей ответчика: Максимовой С.М., действующей на основании доверенности от 15.12.2016 №8/15, Мохова И.Ю., действующего на основании доверенности от 15.12.2015 №7/15,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области
на решение Арбитражного суда Ярославской области от 16.02.2016 по делу №А82-15079/2015, принятое судом в составе судьи Соловьевой Т.А.,
по заявлению Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639)
к обществу с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина»в лице филиала «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Ярославль-Медицина»
(ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481)
третьи лица: ГБУЗ ЯО «Любимская центральная районная больница», ГАУЗ ЯО КБ №2, ГБУЗ ЯО «Областной кожно-венерологический диспансер», ГУЗ ЯО «Городская больница № 6», ГУЗ ЯО Ярославская ЦРБ, ГБУЗ ЯО Даниловская ЦРБ, ГУЗ ЯО ДКБ № 1, ГУЗ ЯО ИКБ № 1, ГУЗ ЯО Некоузская ЦРБ, ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «КБ № 10», ОАО «Больница восстановительного лечения «Большие соли», ГУЗ ЯО Пошехонская ЦРБ, ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница», ГБУЗ ЯО «Некрасовская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «Переславская центральная районная больница», ГУЗ ЯО «Угличская ЦРБ», ГБУЗ ЯО «ЯОКГВВ - МЦ «Здоровое долголетие», ГБУЗ ЯО «КБ № 3», ГБКУЗ ЯО «Городская больница им. Н.А. Семашко», ГБУЗ ЯО «Клиническая онкологическая больница», ГУЗ ЯО больница № 7, ГБУЗ ЯО «Городская больница №2 им. Н.И. Пирогова», ГУЗ ЯО Клиническая больница № 8, ГБУЗ ЯО «Областной перинатальный центр», ГУЗ ЯО «НРБ им. Д.Л. Соколова», ГБУЗ ЯО «Тутаевская НРБ», ГБУЗ ЯО «Городская больница №1», ГБУЗ ЯО «Клиническая больница № 5», ГАУЗ ЯО «Клиническая больница №9», ГАУЗ ЯО «Клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.В. Соловьева», ГБУЗ ЯО «Областная клиническая больница»
о взыскании 192 938,58 руб.,
установил:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ярославской области (далее – Фонд) обратился с заявлением в Арбитражный суд Ярославской области к обществу с ограниченной ответственностью «Росгострах-Медицина» в лице филиала «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Ярославль-Медицина» (далее – ООО «РГС-Медицина», Общество) о взыскании штрафа в размере 192 938,58 руб.
Решением Арбитражного суда Ярославской области от 16.02.2016 в удовлетворении заявленных требований отказано.
Фонд с принятым решением суда не согласился и обратился во Второй арбитражный апелляционный суд с жалобой, в которой просит решение суда отменить и принять по делу новый судебный акт.
В обоснование своей позиции по жалобе Фонд обращает внимание апелляционного суда на следующие обстоятельства.
Ответственность страховой медицинской организации за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи установлена пунктами 6.3, 7 договора № 3, согласно которым страховая медицинская организация уплачивает штрафы, пеню и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования за счет средств, перечисленных ТФОМС на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, путем перечисления на расчетный счет ТФОМС в течение 10 рабочих дней с даты предъявления требований территориальным фондом.
Указанные пункты договора соответствуют положениям Федерального закона № 326-ФЗ (пункты 13,14 статьи 38).
Однако, отказывая в удовлетворении заявленных требований, суд первой инстанции указал, что Фонд может применить к страховой медицинской организации только те санкции, которые установлены договором, а в договоре № 3 санкции, примененные к Ответчику, не предусмотрены. При этом Фонд не в полной мере исполнил обязанность, предусмотренную пунктом 47 Порядка №230 (Фондом не направлена претензия в адрес Общества о применении штрафа).
Санкции, примененные к Ответчику, в том числе, в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за счет собственных средств, предусмотрены пунктом 11.1 приложения № 3 к договору № 3.
Кроме того, оплата персональных счетов медицинских организаций на сумму выявленных нарушений произведена Ответчиком в нарушение Тарифных соглашений на 2014 и 2015 (пункты 3.3.2, 6.1 Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ярославской области (приложение № 12).
Так, обязанность страховой медицинской организации оплачивать медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в рамках объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальных программ, созданной в субъекте Российской Федерации, по согласованным тарифам с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию предусмотрена пунктом 2.11 договора № 3. Данное условие договора соответствует требованиям статьи 30 и пункта 6 статьи 39 Федерального закона №326-ФЗ.
Ссылка суда первой инстанции на пункт 47 Порядка № 230 не имеет отношения к рассматриваемой ситуации, так как в данном случае был проведен повторный медико-экономический контроль персональных счетов, в результате чего были выявлены дефекты указанных счетов, не позволяющие производить их оплату, то есть была проведена иная форма контроля (статья 40 Федерального закона № 326-ФЗ - медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи).
В данном случае Фондом был проведен повторный медико-экономический контроль, что Обществом не оспаривалось. Направление Фондом претензии страховой медицинской организации по результатам медико-экономического контроля действующим законодательством не предусмотрено.
Соответственно, вывод суда первой инстанции о нарушении Фондом Порядка № 230, регламентирующего правила оформления и уведомления страховой медицинской организации о выявленных нарушениях условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, является неверным, так как сделан без учета формы, проведенного Фондом контроля.
Ссылка суда на позицию медицинских организаций, привлеченных для участия в деле в качестве третьих лиц, выводы суда первой инстанции не подтверждает, поскольку заявление о взыскании штрафа за счет собственных средств страховой медицинской организации не влечет для указанных юридических лиц каких-либо правовых последствий, в силу чего данные медицинские организации не могли участвовать в настоящем деле в вышеупомянутом процессуальном статусе, несмотря на то, что некоторые нарушения, составляющие предмет спора, являются именно оплатой неоказанных услуг (дублирование, пересечение сроков лечения в стационарах).
Вывод суда первой инстанции о несогласии медицинских организаций с заявленными требованиями противоречит материалам дела, так как часть третьих лиц согласилась с иском, часть отзывов не содержат какой-либо правовой позиции на предмет спора, а некоторые отзывы содержат недостоверную информацию, которая не подтверждена Обществом, и только часть третьих лиц с заявлением Фонда не согласилась.
Таким образом, Фонд считает, что решение от 16.02.2016 подлежит отмене, поскольку при его принятии суд первой инстанции неправильно применил нормы материального права и неверно оценил фактические обстоятельства дела.
Общество представило отзыв на жалобу, в котором против доводов Фонда возражает, просит решение суда оставить без изменения.
14.06.2016 Общество представило также «Дополнение к отзыву», в котором представило пояснения по порядку проверки электронных счетов, отраженные в которых случаи оказания медицинской помощи, как полагает Общество, подлежали оплате в размере 100%.
22.07.2016 Фонд представил Отзыв по своей позиции, в котором также представил пояснения в отношении оплаты медицинских услуг,оказанных конкретным нескольким лицам.
ГБУЗ ЯО «Областная детская клиническая больница» представило отзывы на жалобу, в которых указал, что с решением суда согласны, просили данный судебный акт оставить без изменения.
ГБУЗ ЯО «Ростовская ЦРБ» также представило отзыв на жалобу, в котором представило пояснения по фактам оказания медицинской помощи.
Рассмотрение дела откладывалось до 11 часов 45 минут 16.06.2016, до 15 часов 30 минут 11.07.2016, до 14 часов 00 минут 25.07.2016.
В судебном заседании 25.07.2016 в порядке статьи 163 АПК РФ объявлялся перерыв до 14 часов 00 минут 28.07.2016, о чем апелляционным судом было вынесено протокольное определение.
После отложения рассмотрения дела на 16.06.2016, в связи с невозможностью участия в судебном заседании из-за нахождения в отпуске судьи Немчаниновой М.В., произведена ее замена на судью Великоредчанина О.Б., поэтому рассмотрение апелляционной жалобы начато сначала.
После отложения рассмотрения дела на 11.07.2016 в связи с невозможностью по причине нахождения в отпуске дальнейшего участия судьи Черных Л.И. произведена замену ее на судью Немчанинову М.В.,поэтому рассмотрение апелляционной жалобы начато сначала.
В судебных заседаниях апелляционного суда представители сторон настаивали на своих позициях по делу, при этом в судебном заседании апелляционного суда 25.07.2016 Фонд отказался от части исковых требований, указал, что сумма подлежащих взысканию санкций составляет 187 346 рублей 17 копеек.
В судебном заседании 28.07.2016 Фонд подтвердил отказ от части требований, пояснил, что последствия отказа от требований ему известны и понятны.
Третьи лица явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, о времени и месте судебного заседания извещены надлежащим образом.
В соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации дело рассматривается в отсутствие представителей третьих лиц.
Законность решения Арбитражного суда Ярославской области от 16.02.2016 проверена Вторым арбитражным апелляционным судом в порядке, установленном статьями 258, 266, 268 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в ходе исполнения условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 29.12.2012 № 3 между Фондом и Обществом возникли разногласия, что и послужило основанием для обращения с заявлением в суд.
Арбитражный суд Ярославской области, руководствуясь положениями Федерального закона №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьями 309, 310 Гражданского кодекса Российской Федерации, Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, требования Фонда признал необоснованными.
Второй арбитражный апелляционный суд, изучив доводы жалобы, отзывов на жалобу, заслушав представителей Общества и Фонда, исследовав материалы дела, пришел к следующим выводам.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).
В соответствии с пунктом 1 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ правовое положение территориального фонда определяется федеральным законом о государственных социальных фондах, настоящим Федеральным законом, другими федеральными законами и принимаемыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации.
Территориальный фонд осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).
В соответствии с частью 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.
Согласно статье 3 Закона № 236-ФЗ страховым случаем является совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию; базовая программа обязательного медицинского страхования является составной частью программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования; территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.
Базовая и территориальная программы ОМС являются составной частью базовой и территориальной программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам Российской Федерации медицинской помощи, которые ежегодно утверждаются Правительством Российской Федерации и органом государственной власти субъекта Российской Федерации соответственно.
Согласно статье 35 Закона № 236-ФЗ базовая программа обязательного медицинского страхования определяет виды медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию в Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
Исходя из положений статьи 36 Закона №326-ФЗ территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя виды и условия оказания медицинской помощи (включая перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, который содержит в том числе методы лечения), перечень страховых случаев, установленные базовой программой обязательного медицинского страхования, и определяет с учетом структуры заболеваемости в субъекте Российской Федерации значения нормативов объемов предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо, нормативов финансовых затрат на единицу объема предоставления медицинской помощи в расчете на одно застрахованное лицо и норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования определяет на территории субъекта Российской Федерации способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам по обязательному медицинскому страхованию, структуру тарифа на оплату медицинской помощи, содержит реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, определяет условия оказания медицинской помощи в них, а также целевые значения критериев доступности и качества медицинской помощи.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования может включать в себя перечень страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования при условии выполнения требований, установленных базовой программой обязательного медицинского страхования.
В силу пунктов 13 и 14 статьи 38 Закона № 326-ФЗ за невыполнение условий договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация обязана уплатить территориальному фонду штраф в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.
В случае выявления нарушений договорных обязательств территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень нарушений договорных обязательств устанавливается правилами обязательного медицинского страхования. Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
На основании статьи 41 Закона № 326-ФЗ, за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи:
1. Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
2. Взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, а также уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, включающим в себя методику исчисления размеров неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи, указанных штрафов и установленным правилами обязательного медицинского страхования. Размеры неоплаты, неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи и штрафов, исчисленных и установленных в соответствии с настоящей частью, указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с частью 2 статьи 30 настоящего Федерального закона.
3. Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, 29.12.2012 между Фондом и Обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3, по условиям которого (пункт 1) Фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
Согласно пункту 2.13 договора страховая организация обязана использовать полученные в соответствии с настоящим договором средства по целевому назначению.
В соответствии с пунктом 2.1 договора страховая организация обязана заключать с медицинскими организациями договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Согласно пункту 4.1 договора территориальный фонд обязуется составлять со страховой организацией акты сверки численности застрахованных лиц и акты сверки расчетов.
Согласно пункту 5.1 договора территориальный фонд вправе в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организацией затрат на оплату медицинской помощи уменьшать платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств приведен в Приложении № 3 к настоящему договору.
Согласно пункту 6.2 договора страховая медицинская организация несет ответственность перед территориальным фондом за использование средств не по целевому назначению целевых средств.
Пунктом 7 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация выплачивает штрафы, пени и осуществляет восстановление средств обязательного медицинского страхования использованных не по целевому назначению, по условиям настоящего договора за счет собственных средств … в течение десяти рабочих дней с даты предъявления требований территориального фонда.
Согласно пункту 9 договора при выявлении нарушений территориальный фонд при возмещении страховой медицинской организации затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств и применяет штрафные санкции согласно приложению № 3 к настоящему договору.
На основании пункта 20 договора стороны разрешают все спорные вопросы, возникшие в связи с выполнением настоящего договора, путем направления претензий, рассматриваемых в течение тридцати дней с момента получения.
Сторонами договора подписаны приложения, в том числе Приложение №3, в пункте 11.1 которого предусмотрены уменьшение финансирования на 100% необоснованно списанной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в случае невыявления дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в порядке организации контроля.
31.12.2014 сторонами договору подписано дополнительное соглашение № 4 к договору № 3.
19.06.2015 Фондом составлен акт внеплановой тематической проверки страховой медицинской организации филиала ООО «РГС-Медицина- Росгострах-Ярославль-Медицина» № 47, в котором указано, что были выявлены нарушения:
- неправомерно оплаченные страховые случаи - 21 случай (пересечение сроков лечения в стационарах) - сумма штрафа (пункт 11.1 Перечня) - 30 182,89 руб.,
- оплата дублирующих счетов по одному и тому же заболеванию - сумма штрафа (пункт 11.1 Перечня) - 153 451,21 руб.,
- оплата при нарушении пункта 11 Требований - сумма штрафа (пункт 11.1 Перечня) – 9 304,50 руб.
Итого сумма штрафа по акту с учетом уточнений, произведенных по результатам рассмотрения возражений ООО «РГС-Медицина», составила 192 938,58 руб.
При таких обстоятельствах суд первой инстанции признал необоснованными требования Фонда, указав, что Фонд мог применить только те санкции, которые установлены в договоре, тогда как санкций, примененных Фондом в акте, в перечне договора не содержится, что также подтверждается Приказом Федерального Фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, утвердившего Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в пункте 46 которого предусмотрено применение штрафных санкций, указанных в договоре.
Между тем, апелляционный суд считает, что при рассмотрении позиций сторон в отношении заявленных требований суду первой инстанции следовало учесть следующее.
Согласно части 1 статьи 420 ГК РФ договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.
Договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора (часть 1 статьи 432 ГК РФ).
В соответствии с частью 1 статьи 450 ГК РФ изменение и расторжение договора возможны по соглашению сторон, если иное не предусмотрено настоящим Кодексом, другими законами или договором.
В силу пункта 4 статьи 421 ГК РФ условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.
Статьей 422 ГК РФ определено, что договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами (императивным нормам), действующим в момент его заключения.
Согласно статье 431 ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.
Как уже было указано выше, 29.12.2012 между Фондом и Обществом заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 3, в пункте 5.1 которого стороны определили, что территориальный фонд вправе в случае выявления нарушений договорных обязательств при возмещении страховой медицинской организацией затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств. Перечень санкций за нарушение договорных обязательств приведен в Приложении № 3 к настоящему договору, который является неотъемлемой частью этого договора.
Материалами дела подтверждается, что санкции, примененные к Ответчику, в том числе в виде штрафа в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы за счет собственных средств, предусмотрены пунктом 11.1 приложения № 3 к договору № 3. Соответственно, вывод суда первой инстанции о применении Фондом штрафных санкций, которые не содержатся в перечне договора, апелляционный суд признает противоречащим условиям договора №3, поскольку данное приложение является частью договора.
Таким образом, действия Фонда по начислению Обществу штрафных санкций за невыполнение условий договора исходя из результатов проверки объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, являются правомерными.
Как указано выше, в ходе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции Фонд отказался от требования о взыскании с Общества штрафа в размере 5 592,41 руб.
В силу части 2 статьи 49 АПК РФ истец вправе до принятия судебного акта, которым заканчивается рассмотрение дела по существу в арбитражном суде первой инстанции или в арбитражном суде апелляционной инстанции, отказаться от иска полностью или частично.
Поскольку отказ от заявленных требований не противоречит закону и иным нормативным актам и не нарушает прав других лиц, суд апелляционной инстанции приходит к выводу о его принятии (часть 5 статьи 49 АПК РФ).
На основании пункта 4 части 1 статьи 150 АПК РФ арбитражный суд прекращает производство по делу, если установит, что истец отказался от иска и отказ принят арбитражным судом.
Соответственно, производство по делу в части требований Фонда о взыскании штрафа в размере 5 592,41 руб. подлежит прекращению.
В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Фонд (с учетом уточнения заявленных к взысканию сумм штрафов) просил взыскать с Общества 192 938,58 руб. После уточнения своих требований в суде апелляционной инстанции в части штрафа в размере 5 592,41 руб. Фонд настаивает на взыскании с Общества штрафа в размере 187 346,17 руб.
При определении конкретных сумм штрафных санкций, подлежащих взысканию с Общества, апелляционный суд учитывает следующее.
Нарушения оплаты персональных счетов выявлены Обществом по 3 направлениям:
1) пересечение сроков лечения в стационарах, за которое было оплачено персональных счетов на сумму 3 155 821, 94 руб., тогда как по результатам проверки Фонд указал, что подлежало оплате 1 447 007, 31 руб., то есть неправомерно оплачено счетов на сумму 1 554 118, 90 руб. В ходе рассмотрения дела в суде первой инстанции Фонд количество счетов, оплаченных Ответчиком неправомерно, уменьшил до 21 случая (по таблице №№ 16, 18, 22, 23, 24, 28, 29, 30, 33, 37, 38, 39, 43, 46, 49, 50, 55, 56, 57, 58, 59) на общую сумму 301 828,85 руб.
В соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций по данному виду нарушения штраф в размере 10% от необоснованно выплаченной суммы был начислен в сумме 30 182,89 руб.
Однако, поскольку от взыскания штрафа в размере 5 592,41 руб., начисленного в отношении оплаченных персональных счетов на сумму 55 924,10 руб., Фонд в суде апелляционной инстанции отказался, соответственно, по данному виду нарушений штраф в размере 10% фактически составит 24590,48 руб.
Между тем, апелляционный суд считает, что по данному виду нарушений взысканию с Общества подлежит штраф, начисленный в размере 10% в отношении необоснованно оплаченных персональных счетов, что составит 21605,74 руб.
Так, из представленного Обществом в апелляционный суд «Списка счетов…» (Приложение №3 «Дополнение к отзыву…» от 10.062016 №674) усматривается, что оплата персональных счетов в размере 15 379,18 руб. (пункт 18) и в размере 14 468,37 руб. (пункт 43) были произведены Обществом обоснованно, поскольку в этих двух случаях были выявлены ошибки, допущенные лечебным учреждением при оформлении реестра счетов, которые состояли во внесении в реестр одного и того же имени ребенка при оказании медицинской помощи близнецам, одновременно находящимся на стационарном лечении. При этом необоснованной оплаты персональных счетов допущено не было, поскольку фактически в этих двух случаях медицинская помощь была оказана двум пациентам-близнецам.
Соответственно, во взыскании штрафа в размере 2 984,74 руб. апелляционный суд Фонду отказывает (10% от 15 379,18 руб. и от 14 468,37 руб.).
2) Оплата дублирующих случаев оказания медицинской помощи в разных реестрах по одному и тому же заболеванию на сумму 3 064 841,52 руб., тогда как подлежали оплате счета на сумму 1 530 329,40 руб., то есть неправомерно было оплачено - 1 534 512,12 руб.
В соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций по данному виду нарушения штраф в размере 10% от необоснованно выплаченной суммы составил 153 451,21 руб.
3)Оплата счетов, выставленных медицинскими организациями в нарушение порядка, установленного пунктом 11 Требований к организации деятельности центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребление алкоголя и табака, утвержденного приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 19.08.2009 №597н «Об организации деятельности Центров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан Российской Федерации, включая сокращение потребление алкоголя и табака», то есть более одного раза в течение 2014 на сумму 93 044,80 руб.
В соответствии с пунктом 11.1 Перечня санкций по данному виду нарушения штраф в размере 10% от необоснованно выплаченной суммы составил 9 304,50 руб.
Таким образом, взысканию с Общества подлежит штраф в общей сумме 184 361,43 руб.
С учетом изложенного апелляционный суд считает, что при принятии решения от 16.02.2016 Арбитражный суд Ярославской области неправильно применил нормы материального права, что привело к необоснованному отказу в удовлетворении заявленных Фондом требований о взыскании с Общества сумм штрафа за допущенные им нарушения требований действующего законодательства, что в силу положений пункта 4 части 1 статьи 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации является основанием для отмены решения суда от 16.02.2016.
Нарушений норм процессуального права, влекущих безусловную отмену судебного акта, судом апелляционной инстанции не установлено.
Судебные расходы за рассмотрение дела в суде первой инстанции и за рассмотрение апелляционной жалобы распределяются между сторонами в соответствии со статьей 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации пропорционально размеру удовлетворенных требований.
Руководствуясь статьей 49, пунктом 4 части 1 статьи 150, статьями 258, 268, пунктом 2 статьи 269, пунктом 4 части 1 статьи 270, статьей 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Второй арбитражный апелляционный суд
П О С Т А Н О В И Л:
принять отказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области от исковых требований в части штрафа в сумме 5592 рубля 41 копейка, производство по делу № А82-15079/2015 в указанной части прекратить.
Апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования удовлетворить частично.
Решение Арбитражного суда Ярославской области от 16.02.2016 по делу №А82-15079/2015 отменить, принять по делу новый судебный акт, изложив его резолютивную часть в следующей редакции:
«Заявленные Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Ярославской области исковые требования удовлетворить частично.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в лице филиала «РГС-Медицина» - «Росгосстрах-Ярославль-Медицина» (ИНН: 7813171100, ОГРН: 1027806865481) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ярославской области (ИНН: 7606000386, ОГРН: 1027600839639) штраф в размере 184 361 рубль 43 копейки.
В удовлетворении исковых требований в остальной части отказать.».
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Росгосстрах-Медицина» в федеральный бюджет государственную пошлину за рассмотрение дела в суде первой инстанции 6 514 рублей 91 копейку и 2 952 рубля 20 копеек за рассмотрение апелляционной жалобы.
Арбитражному суду Ярославской области выдать исполнительный лист.
Постановление вступает в законную силу со дня его принятия.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Волго-Вятского округа в течение двух месяцев со дня его принятия через Арбитражный суд Ярославской области.
Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Российской Федерации в порядке, предусмотренном статьями 291.1 - 291.15 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, при условии, что оно обжаловалось в Арбитражный суд Волго-Вятского округа.
Председательствующий Судьи | Т.В. Хорова О.Б. Великоредчанин М.В. Немчанинова |
