Пятый арбитражный апелляционный суд
ул. Светланская, 115, г. Владивосток, 690001
тел.: (423) 221-09-01, факс (423) 221-09-98
http://5aas.arbitr.ru/
Именем Российской Федерации
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
арбитражного суда апелляционной инстанции
г. Владивосток Дело | № А51-8729/2018 |
06 декабря 2018 года |
Резолютивная часть постановления объявлена 05 декабря 2018 года.
Постановление в полном объеме изготовлено декабря 2018 года .
Пятый арбитражный апелляционный суд в составе:
председательствующего Е.Л. Сидорович,
судей Н.Н. Анисимовой, Т.А. Солохиной,
при ведении протокола секретарем судебного заседания Д.Т. Васильевой,
рассмотрев в судебном заседании апелляционную жалобу Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края",
апелляционное производство № 05АП-8860/2018
на решение от 18.10.2018
судьи Н.А. Галочкиной
по делу № А51-8729/2018 Арбитражного суда Приморского края
по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница» (ИНН 2528005554, ОГРН 1022500618678)
к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН 2540013343, ОГРН 1022502260648)
третье лицо: общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»
о признании незаконным решения, изложенного в акте повторного медикоэкономического контроля №1 от 02.02.2018 г., письме от 05.02.2018 №340/10 в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г.,
при участии:
от Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края»: Зубова Н.П., доверенность от 10.01.2018 сроком по 31.01.2019, паспорт;
от Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница»: Крафт А.А., доверенность от 20.03.2018 сроком на 1 год, паспорт;
от ООО Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс»: Котова И.С., доверенность от 28.11.2018 сроком на 1 год, паспорт,
УСТАНОВИЛ:
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Пластунская районная больница" ( далее по тексту- заявитель, больница,) обратилось в Арбитражный суд Приморского края с заявлением к Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" ( далее по тексту - ответчик, фонд) о признании незаконным решения, изложенного в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018 г., письме от 05.02.2018 №340/10 в части обоснованности применения к медицинской организации финансовых санкций в виде отклонения от оплаты случаев оказания медицинской помощи за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г., о признании подлежащими оплате за счет средств ОМС 15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ «ТФОМС ПК» в акте повторного медико-экономического контроля №1 от 02.02.2018 ( с учетом уточнения требований) .
Решением суда от 18 октября 2018 года требования КГБУЗ "Пластунская районная больница" были удовлетворены.
Не согласившись с судебным актом, Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" обжаловало его в апелляционном порядке.
Фонд считает, что действуя в рамках предоставленных ему полномочий, рассмотрел претензию медицинской организации по существу и провел повторный медико-экономический контроль, результаты которого изложил в акте от 02.02.2018 № 1, направил его заявителю письмом от 05.02.2018 № 340/10, в котором поручил ООО СМО «Восточно-страховой альянс» провести медико-экономическую экспертизу (МЭЭ) по всем случаям, указанным в акте повторного МЭК. По мнению территориального фонда без проведения медико-экономической экспертизы спорных случаев невозможно определить объем и стоимость, оказанной в 2014 году медицинской помощи.
Заявитель жалобы, ссылаясь на пункт 10 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утв. Приказом Федерального фонда обязательного медицинского образования от 01.12.2010 № 230, выражает несогласие с выводом суда о том, что у страховой медицинской организации отсутствовали правовые основания для проведения медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи, полностью отклоненных от оплаты по результатам медико-экономического контроля. Настаивает, что с учетом конкретных обстоятельств дела, без проведения медико-экономической экспертизы спорных случаев невозможно определить объем и стоимость оказанной в 2014 году медицинской помощи.
Кроме того, фонд считает, что признание незаконным повторного акта МЭК не приведет к восстановлению прав медицинской организации, так как он не имеет финансового выражения (суммы отклоненных случаев в рублях), в договорных отношениях фонд и медицинская организация не состоят.
В апелляционной жалобе ГУ «ТФОМС ПК» указывает на то, что средства на оплату спорных случаев оказания медицинской помощи в страховую медицинскую организацию, с которой больница имеет договорные отношения, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не направлялись, так как медицинская организация не подавал реестры счетов в ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в связи с чем средства не запрашивались страховой организацией в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
Также в жалобе фонд приводит довод о том, что обжалуемое письмо от 05.02.2018 № 340/10 не содержит властно-распорядительное волеизъявление и не является ненормативным правовым актом.
По мнению медицинского фонда, решение суда о признании подлежащим оплате за счет средств ОМС 15 468 случаев оказания медицинской помощи, признанных дефектными ГУ ТФОМС ПК в акте повторного медико-экономического контроля от 02.02.2018 № 1, не отвечает требованиям исполнимости, принято без учета полномочий фонда, предмет настоящего спора не входит в полномочия суда.
Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Пластунская районная больница" и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» против доводов жалобы возражают, считают решение суда законным и обоснованным.
Исследовав материалы дела, проверив в порядке, предусмотренном статьями 266, 268, 270 Арбитражного процессуального кодекса Российской федерации, правильность применения арбитражным судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции установил следующее.
ООО СМО «Восточно-страховой альянс», ГУ «ТФОМС ПК» и КГБУЗ «Пластунская районная больница» являются участниками обязательного медицинского страхования, поименованными в ч. 2 ст. 9 федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Между ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и ГУ «ТФОМС ПК» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования № 1 от 28.12.2011 по типовой форме, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 № 103н.
01.02.2013г. между Обществом с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (страховая медицинская организация) и Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Пластунская районная больница» (Организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 5. В соответствии с пунктами 1, 2.1 указанного договора Организация обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Страховая медицинская организация вправе получать от Организации сведения, необходимые для осуществления контроля за соблюдением требований к предоставлению медицинской помощи застрахованным лицам, информацию о режиме работы, видах оказываемой медицинской помощи и иные сведения в объеме и в порядке, определенных настоящим договором, осуществлять проверку их достоверности, обеспечивать их конфиденциальность и сохранность в соответствии с требованиями законодательства РФ. При выявлении нарушений обязательств, установленных настоящим договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты Организации на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в страховую медицинскую организацию и (или) уплаты Организацией штрафов (п.2.2. договора).
Организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медикоэкономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством РФ (пункт 3.2 договора).
28.02.2017 Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Пластунская районная больница" получены от ООО СМО «Восточно-страховой альянс» акты медико-экономического контроля от 22.02.2017 № 8-56, № 9-55, № 10-62 с указанием кода дефекта 5.5.1 (включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации), отклонены к оплате все случаи оказания медицинской помощи в августе-октябре 2014 на общую сумму 11 543 904 руб. 35 коп.
10.03.2017 заявитель обратился в ГУ «ТФОМС ПК» с претензией № 279 на акты медико-экономического контроля от 22.02.2017 № 8-56, № 9-55, № 10-62, составленные ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в которой указывалось, что проведение ведомственного контроля в данном случае не предусмотрено законодательством, а локальными актами медицинской организации проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности также не предусмотрено.
27.03.2017 медицинской организацией получено письмо ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» от 15.03.2017 № 947/10, в котором указано, что при отсутствии материалов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации претензия от 10.03.2017 № 279 рассмотрению не подлежит.
Не согласившись с данным решением ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», медицинская организация обратилась в суд с заявлением об его оспаривании.
Вступившим в законную силу решением Арбитражного суда ПК по делу № А51-9498/2017 от 14.09.2017 года суд признал незаконным решение Государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края", изложенное в письме от 15.03.2017 № 947/10 и обязал Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края" в 30-дневный срок с даты вступления решения в законную силу рассмотреть по существу претензию краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пластунская районная больница" от 10.03.2017 № 279 и провести повторный медико-экономический контроль реестров счетов пролеченных в августе-октябре 2014 года лиц, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс».
В феврале 2018 года Государственным учреждением «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» проведен повторный медико-экономический контроль спорных случаев, результаты которого оформлены Актом повторного медико-экономического контроля № 1 от 02.02.2018 г., проведенного по случаям, представленным в ГУ ТФОМС ПК в 2014 году, в реестрах счетов пролеченных больных, застрахованных в ООО СМО «Восточно-страховой альянс» (далее - Акт повторного МЭК) и письмом ГУ «ТФОМС ПК» от 05.02.2018 № 340/10 «О повторном МЭК».
Не согласившись с решением ГУ «ТФОМС ПК», изложенного в Акте повторного медико-экономического контроля № 1 от 02.02.2018 г. и в письме от 05.02.2018 № 340/10 «О повторном МЭК», посчитав, что совокупность сведений содержащихся в акте и письме содержат признаки состоявшегося решения ГУ «ТФОМС ПК» об отклонении от оплаты случаев оказания медицинской помощи КГБУЗ «Пластунская районная больница» за период с 01.08.2014 г. по 31.10.2014 г., КГБУЗ «Пластунская районная больница» обратилось в суд с настоящим заявлением.
Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяющие правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность регулируются федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».
Согласно пункту 7 статьи 14, статье 37 Закона № 326-ФЗ права застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, равно как и деятельность страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования реализуется на основании договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, а также договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС (пункт 2 статьи 39 Закона № 326-ФЗ).
Согласно подпункту 1 пункта 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинская организация имеет право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Законом № З26-ФЗ.
В пункте 6 статьи 39 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным правилами ОМС.
Согласно пункту 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию должны содержаться положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации по проведению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
В силу части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом.
Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).
В соответствии с частью 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом.
По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (часть 10 статьи 40 № 326-ФЗ).
В силу части 11 статьи 40 Закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном Федеральным фондом, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (пункт 12 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ).
Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию утвержден приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (далее - Порядок № 230).
Статьей 42 Закона № 326-ФЗ установлено право медицинской организации обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд. Аналогичные положения содержит Порядок № 230.
Пунктом 73 Порядка № 230 установлено, что в соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу (приложение 9 к настоящему Порядку). Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования: а) обоснование претензии; б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю; в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации.
Согласно пункту 74 Порядка № 230 Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.
Из материалов дела следует, что в феврале 2018 года ответчиком во исполнение вступившего в законную силу решения суда был проведен повторный медико-экономический контроль спорных случаев, результаты которого оформлены Актом повторного медико-экономического контроля № 1 от 02.02.2018 г. и письмом ГУ «ТФОМС ПК» от 05.02.2018 № 340/10.
Из формулировок Акта повторного МЭК и письма ГУ «ТФОМС ПК» от 05.02.2018 № 340/10 следует отказ в оплате медицинской помощи в 15 468 случаев оказания медицинских услуг, оказанных в на общую сумму 11 543 904,35 рублей по причине отсутствия лицензии у КГБУЗ «Пластунская районная больница» в местах осуществления медицинской деятельности по адресам объектов, ранее принадлежащих КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница» (указан код дефекта нарушения- 5.5.1, 5.5.3 - отсутствует лицензия).
Судом установлено, что переоформление лицензии в спорный период было обусловлено реорганизацией КГБУЗ «Пластунская районная больница».
На основании распоряжения Администрации Приморского края от 19.09.2013 № 310-ра «О реорганизации краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Пластунская районная больница» в форме присоединения к нему краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тернейская центральная районная больница» проведена реорганизация медицинских организаций, о чем в Единый государственный реестр юридических лиц в отношении юридического лица КГБУЗ «Пластунская районная больница» 23.05.2014 внесена запись внесена запись о реорганизации юридического лица в форме присоединения.
После завершения процедуры переоформления лицензии КГБУЗ «Пластунская районная больница» получена переоформленная лицензия № ЛО-25-01-002440 от 17.10.2014.
Суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу, что с 23.05.2014 г. КГБУЗ «Пластунская районная больница» является правопреемником КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», о чем внесены соответствующие изменения в договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 01.02.2013 № 5 (дополнительное соглашение к договору от 23.05.2014) и в силу универсального правопреемства получило права и обязанности КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», предусмотренные Договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № 23 от 01.02.2013, а также право и обязанность осуществлять медицинскую деятельность на основании ранее выданных лицензий.
Данный вывод содержится во вступившем в законную силу решении Арбитражного суда ПК по делу №А51-8026/2016 по заявлению Краевого государственного бюджетного учреждения здравоохранения "Пластунская районная больница" к Государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края», третье лицо: Общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о признании незаконным решения, оформленного письмом №588/10 от 16.03.2016
КГБУЗ «Пластунская районная больница», будучи правопреемником КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», в спорный период бесплатно оказывало медицинскую помощь застрахованным по программе обязательного медицинского страхования лицам, в том числе по адресам, указанным в лицензии КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница».
В соответствии с частями 4 и 5 ст. 15 Закона № 326-ФЗ КГБУЗ «Пластунская районная больница» не имело права отказаться от исполнения обязательств бесплатно оказывать медицинскую помощь лицам, предъявившим полис обязательного медицинского страхования, а отсутствие лицензии, связанное с ее переоформлением в результате реорганизации медицинского учреждения, не лишает указанное медицинское учреждение права осуществлять медицинскую помощь.
Суд обоснованно отклонил довод фонда о том, оспариваемое письмо от 05.02.2018 года № 340/10 не нарушает прав больницы, а лишь содержит поручение провести медико-экономическую экспертизу по всем случаям, указанным в акте повторного МЭК.
Коллегия поддерживает вывод суда, что указанным письмом фонд фактически отказал в оплате средствами ОМС спорных случаев.
При рассмотрении дела № А51-9498/2017 установлено, что у страховой медицинской организации отсутствовали правовые основания для проведения медико-экономической экспертизы случаев оказания медицинской помощи, полностью отклоненных от оплаты по результатам медико-экономического контроля.
То обстоятельство, что территориальный фонд, подменил исполнение возложенной на него законом обязанности - принять конкретное решение по результатам повторного медико-экономического контроля, незаконным поручением о проведении медико-экономической экспертизы спорных случаев, подтверждает последовательные действия ГУ «ТФОМС ПК», направленные на уклонение от выделения средств целевого финансирования на оплату медицинской помощи.
Стоимость оказанной медицинской помощи определяется на основании территориального тарифного соглашения по оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования на территории Приморского края, ежегодно утверждаемого комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования. Тарифные соглашения находятся в свободном доступе на официальном сайте ГУ «ТФОМС ПК» в сети Интернет (http://omspk.ru). Изложенные в тарифных соглашениях методики расчета стоимости оказанной медицинской помощи не подразумевают обязательного проведения медико-экономической экспертизы для всех случаев оказания медицинской помощи. В этой связи довод территориального фонда о том, что без результатов медико-экономической экспертизы невозможно рассчитать стоимость медицинской помощи является несостоятельным.
Кроме того, как следует из пояснений сторон, персонифицированная информация о медицинской помощи, оказанной КГБУЗ «Пластунская районная больница», была представлена в информационную систему ГУ «ТФОМС ПК» своевременно - в 2014 году, что заинтересованным лицом не оспаривается и подтверждается письмом от 05.02.2018 № 340/10.
Располагая персонифицированной информацией об оказанной медицинской помощи, территориальный фонд своевременно не допустил указанные сведения к расчетам в общей для участников обязательного медицинского страхования информационной системе, отклонив их по результатам предварительной автоматизированной обработки. Критерием отклонения указанных случаев от оплаты явилось «отсутствие лицензии у медицинской организации».
Территориальный фонд мотивировал свой отказ от проведения автоматизированной обработки сведений, представленных в 2014 году заявителем, тем обстоятельством, что у КГБУЗ «Пластунская районная больница» отсутствовал переоформленный бланк лицензии на медицинскую деятельность по адресам присоединенного КГБУЗ «Тернейская центральная районная больница», а медицинская помощь, оказанная в отсутствие переоформленного бланка лицензии не подлежит оплате целевыми средствами обязательного медицинского страхования.
В связи с тем, что спорные случаи не были допущены к расчету в единой информационной системе, средства целевого финансирования для их оплаты в страховую медицинскую организацию территориальным фондом не направлялись.
Повторное направление сведений о медицинской помощи в 2017 году, напрямую в страховую медицинскую организацию, минуя информационную систему территориального фонда, явилось для заявителя вынужденной мерой, обусловленной неправомерными действиями ГУ «ТФОМС ПК» по недопущению спорных случаев к расчету их стоимости в 2014 году, по указанному выше основанию - отсутствие переоформленного бланка лицензии.
Результаты повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом, изложенные в соответствующем акте и письме от 05.02.2018 № 340/10, указывают на то, что ГУ «ТФОМС ПК» не признает правоту медицинской организации и не видит оснований для отмены (изменения) решения о неоплате медицинской помощи по результатам первичного медико-экономического контроля, проведенного страховой медицинской организацией.
Оспариваемое решение территориального фонда в нарушение ч. 4 ст. 42 ФЗ № 326 не оформлено отдельным распорядительным актом, но изложено в нескольких документах ГУ ТФОМС ПК и фактически выразилось в его действиях по отказу от автоматизированной обработки сведений в единой информационной системе. В настоящем споре отказ территориального фонда, от изготовления отдельного документа, содержащего конкретное решение об отклонении спорных случаев оказания медицинской помощи от оплаты либо признании их подлежащими оплате, как это предусмотрено ч. 4 ст. 42 ФЗ № 326, подтверждает незаконность принятого территориальным фондом решения и его позицию, согласно которой спорные случаи не подлежат оплате средствами ОМС.
Однако отказ ГУ «ТФОМС ПК» признать оказанную заявителем медицинскую помощь, подлежащей оплате средствами ОМС, фактически означает, что спорные случаи оказания медицинской помощи не могут быть оплачены в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, что противоречит пункту 1 статьи 3, пункту 3 части 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ.
Учитывая вышеизложенное, довод ответчика о том, что оспариваемые акт и письмо носят информационный характер и не отвечают признакам ненормативного акта, в связи с чем, не могут быть оспорены в суде, являются необоснованными.
Довод апелляционной жалобы о том, что признание незаконным акта повторного медико-экономического контроля само по себе не приведет к восстановлению прав медицинской организации, так как он не имеет финансового выражения, не может быть принят во внимание в силу того, что предметом настоящего спора является не определение стоимости отклоненных случаев оказания медицинской помощи, а само решение ГУ «ТФОМС ПК» о том, что эти случаи не подлежат оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.
В апелляционной жалобе ГУ «ТФОМС ПК» указывает на то, что средства на оплату спорных случаев оказания медицинской помощи в страховую медицинскую организацию по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования не направлялись, договорных отношений между территориальным фондом и медицинской организацией нет, но между заявителем и ООО СМО «Восточно-страховой альянс» заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. По мнению территориального фонда КГБУЗ «Пластунская РБ» должна обращаться с исковыми требованиями, возникающими из указанного договора, к ООО СМО «Восточно-страховой альянс», а не к ГУ «ТФОМС ПК» с требованием о признании незаконными актов повторного контроля.
С указанными доводами нельзя согласиться, так как именно территориальному фонду в соответствии с п. 3 ч. 7 статьи 34 Закона № 326-ФЗ предоставлены такие публичные полномочия страховщика по обязательному медицинскому страхованию, как аккумулирование средств обязательного медицинского страхования и управление ими, финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования.
Кроме того, согласно ст. 37 Закона № 326-ФЗ право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Из совокупности положений, изложенных в главе 8 Закона №326-Ф3 и типовых договоров следует, что оплата медицинским организациям стоимости медицинских услуг в рамках договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию поставлена в зависимость от получения страховой медицинской организацией средств от территориального фонда по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
При установленных обстоятельствах, коллегия не усматривает оснований для отмены решения суда и удовлетворения жалобы фонда.
Руководствуясь статьями 258, 266-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, Пятый арбитражный апелляционный суд
ПОСТАНОВИЛ:
Решение Арбитражного суда Приморского края от 18.10.2018 по делу №А51-8729/2018 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.
Постановление может быть обжаловано в Арбитражный суд Дальневосточного округа через Арбитражный суд Приморского края в течение двух месяцев.
Председательствующий | Е.Л. Сидорович |
Судьи | Н.Н. Анисимова Т.А. Солохина |
