Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||
1 | Заявление | 2 | Заявление принято регистрационный номер _______________ количество листов заявления ___________ количество прилагаемых документов ____, в том числе оригиналов ___, копий ____, количество листов в оригиналах ____, копиях ____ ФИО должностного лица ________________ подпись должностного лица ____________ | |||||||
в ---------------------------------------- (наименование органа местного самоуправления, органа ______________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта Российской Федерации на присвоение объектам адресации адресов, организации, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457) (далее - Федеральный закон "Об инновационном центре "Сколково") | ||||||||||
дата "__" ____________ ____ г. | ||||||||||
3.1 | Прошу в отношении объекта адресации: | |||||||||
Вид: | ||||||||||
Земельный участок | Сооружение | Машино-место | ||||||||
Здание (строение) | Помещение | |||||||||
3.2 | Присвоить адрес | |||||||||
В связи с: | ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) из земель, находящихся в государственной или муниципальной собственности | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||
Образованием земельного участка(ов) путем раздела земельного участка | ||||||||||
Количество образуемых земельных участков | ||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется | Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется | |||||||||
Образованием земельного участка путем объединения земельных участков | ||||||||||
Количество объединяемых земельных участков | ||||||||||
Кадастровый номер объединяемого земельного участка <1> | Адрес объединяемого земельного участка <1> | |||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||
Образованием земельного участка(ов) путем выдела из земельного участка | |||||
Количество образуемых земельных участков (за исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел) | |||||
Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел | Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел | ||||
Образованием земельного участка(ов) путем перераспределения земельных участков | |||||
Количество образуемых земельных участков | Количество земельных участков, которые перераспределяются | ||||
Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется <2> | Адрес земельного участка, который перераспределяется <2> | ||||
Строительством, реконструкцией здания (строения), сооружения | |||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией | |||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||
Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется | |||||
Тип здания (строения), сооружения | |||||
Наименование объекта строительства (реконструкции) (при наличии проектной документации указывается в соответствии с проектной документацией) | |||||
Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция) | ||||
Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение | |||||
Кадастровый номер помещения | Адрес помещения | ||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела здания (строения), сооружения | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
Образование нежилого помещения | Количество образуемых помещений | |||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения(ий) в здании (строении), сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||
Назначение помещения (жилое (нежилое) помещение) <3> | Вид помещения <3> | Количество помещений <3> | ||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения в здании (строении), сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании (строении), сооружении | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
Количество объединяемых помещений | ||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием помещения в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||
Образование жилого помещения | Образование нежилого помещения | |||||||||||
Количество образуемых помещений | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем раздела здания, сооружения | ||||||||||||
Количество образуемых машиномест | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места (машино-мест) в здании, сооружении путем раздела помещения, машино-места | ||||||||||||
Количество машино-мест | ||||||||||||
Кадастровый номер помещения, машино-места, раздел которого осуществляется | Адрес помещения, машино-места раздел которого осуществляется | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем объединения помещений, машино-мест в здании, сооружении | ||||||||||||
Количество объединяемых помещений, машино-мест | ||||||||||||
Кадастровый номер объединяемого помещения <4> | Адрес объединяемого помещения <4> | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Образованием машино-места в здании, сооружении путем переустройства и (или) перепланировки мест общего пользования | ||||||||||||
Количество образуемых машиномест | ||||||||||||
Кадастровый номер здания, сооружения | Адрес здания, сооружения | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Необходимостью приведения адреса земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом от 13 июля 2015 г. N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2015, N 29, ст. 4344; 2020, N 22, ст. 3383) (далее - Федеральный закон "О государственной регистрации недвижимости") в соответствие с документацией по планировке территории или проектной документацией на здание (строение), сооружение, помещение, машино-место | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машиноместа | Существующий адрес земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машиноместа | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Отсутствием у земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машино-места, государственный кадастровый учет которого осуществлен в соответствии с Федеральным законом "О государственной регистрации недвижимости", адреса | ||||||||||||
Кадастровый номер земельного участка, здания (строения), сооружения, помещения, машиноместа | Адрес земельного участка, на котором расположен объект адресации, либо здания (строения), сооружения, в котором расположен объект адресации (при наличии) | |||||||||||
Дополнительная информация: | ||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | ||||
3.3 | Аннулировать адрес объекта адресации: | ||||
Наименование страны | |||||
Наименование субъекта Российской Федерации | |||||
Наименование муниципального района, городского, муниципального округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации | |||||
Наименование поселения | |||||
Наименование внутригородского района городского округа | |||||
Наименование населенного пункта | |||||
Наименование элемента планировочной структуры | |||||
Наименование элемента улично-дорожной сети | |||||
Номер земельного участка | |||||
Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства | |||||
Тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении | |||||
Тип и номер помещения в пределах квартиры (в отношении коммунальных квартир) | |||||
Дополнительная информация: | |||||
В связи с: | |||||
Прекращением существования объекта адресации и (или) снятием с государственного кадастрового учета объекта недвижимости, являющегося объектом адресации | |||||
Исключением из Единого государственного реестра недвижимости указанных в части 7 статьи 72 Федерального закона "О государственной регистрации недвижимости" сведений об объекте недвижимости, являющемся объектом адресации | |||||
Присвоением объекту адресации нового адреса | |||||
Дополнительная информация: | |||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||||
4 | Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | |||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||||
"__" ______ ____ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||||
ИНН (для российского юридического лица): | КПП (для российского юридического лица): | |||||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||||
"__" ________ ____ г. | ||||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||||
Вещное право на объект адресации: | ||||||||||||||
право собственности | ||||||||||||||
право хозяйственного ведения имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право оперативного управления имуществом на объект адресации | ||||||||||||||
право пожизненно наследуемого владения земельным участком | ||||||||||||||
право постоянного (бессрочного) пользования земельным участком | ||||||||||||||
5 | Способ получения документов (в том числе решения о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса, оригиналов ранее представленных документов, решения об отказе в присвоении (аннулировании) объекту адресации адреса): | |||||||||||||
Лично | В многофункциональном центре | |||||||||||||
Почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг | ||||||||||||||
В личном кабинете федеральной информационной адресной системы | ||||||||||||||
На адрес электронной почты (для сообщения о получении заявления и документов) | ||||||||||||||
6 | Расписку в получении документов прошу: | |||||||||||||
Выдать лично | Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя) | |||||||||||||
Направить почтовым отправлением по адресу: | ||||||||||||||
Не направлять | ||||||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||||||||||
7 | Заявитель: | |||||||||||
Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации | ||||||||||||
физическое лицо: | ||||||||||||
фамилия: | имя (полностью): | отчество (полностью) (при наличии): | ИНН (при наличии): | |||||||||
документ, удостоверяющий личность: | вид: | серия: | номер: | |||||||||
дата выдачи: | кем выдан: | |||||||||||
"__" ______ ____ г. | ||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления: | ||||||||||||
полное наименование: | ||||||||||||
КПП (для российского юридического лица): | ИНН (для российского юридического лица): | |||||||||||
страна регистрации (инкорпорации) (для иностранного юридического лица): | дата регистрации (для иностранного юридического лица): | номер регистрации (для иностранного юридического лица): | ||||||||||
"__" _________ ____ г. | ||||||||||||
почтовый адрес: | телефон для связи: | адрес электронной почты (при наличии): | ||||||||||
наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя: | ||||||||||||
8 | Документы, прилагаемые к заявлению: | |||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||||||||
Оригинал в количестве ___ экз., на ___ л. | Копия в количестве ___ экз., на ___ л. | |||||||||||
9 | Примечание: | |||||||||||
Лист N ___ | Всего листов ___ | |||
10 | Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, а также организацией, признаваемой управляющей компанией в соответствии с Федеральным законом "Об инновационном центре "Сколково", осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги. | |||
11 | Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий(ие) документ(ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям. | |||
12 | Подпись | Дата | ||
_________________ (подпись) | _______________________ (инициалы, фамилия) | "__" ___________ ____ г. | ||
13 | Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы: | |||
( | V | ). |
______________________________
______________________________
(Ф.И.О., адрес заявителя
(представителя) заявителя)
______________________________
(регистрационный номер
заявления о присвоении
объекту адресации адреса
или аннулировании его адреса)
Решение
об отказе в присвоении объекту адресации адреса
или аннулировании его адреса
от ___________ N __________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления, органа государственной
власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения
или органа местного самоуправления внутригородского муниципального
образования города федерального значения, уполномоченного
законом субъекта Российской Федерации, а также организации,
признаваемой управляющей компанией в соответствии с
Федеральным законом от 28 сентября 2010 г. N 244-ФЗ
"Об инновационном центре "Сколково" (Собрание
законодательства Российской Федерации, 2010, N 40,
ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457))
сообщает, что ____________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя в дательном падеже, наименование, номер
и дата выдачи документа,
___________________________________________________________________________
подтверждающего личность, почтовый адрес - для физического лица;
полное наименование, ИНН, КПП (для
___________________________________________________________________________
российского юридического лица), страна, дата и номер регистрации
(для иностранного юридического лица),
__________________________________________________________________________,
почтовый адрес - для юридического лица)
на основании Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов,
утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 19 ноября
2014 г. N 1221, отказано в присвоении (аннулировании) адреса следующему
(нужное подчеркнуть)
объекту адресации ________________________________________________________.
(вид и наименование объекта адресации, описание
___________________________________________________________________________
местонахождения объекта адресации в случае обращения заявителя
о присвоении объекту адресации адреса,
___________________________________________________________________________
адрес объекта адресации в случае обращения заявителя
об аннулировании его адреса)
___________________________________________________________________________
в связи с _________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(основание отказа)
Уполномоченное лицо органа местного самоуправления, органа
государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального
значения или органа местного самоуправления внутригородского муниципального
образования города федерального значения, уполномоченного законом субъекта
Российской Федерации, а также организации, признаваемой управляющей
компанией в соответствии с Федеральным законом от 28 сентября 2010 г.
N 244-ФЗ "Об инновационном центре "Сколково" (Собрание законодательства
Российской Федерации, 2010, N 40, ст. 4970; 2019, N 31, ст. 4457)
___________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.